Il primo contatto con i Servizi di Salute Mentale in una città multietnica: differenze diagnostiche e terapeutiche nella popolazione di Prato

Il primo contatto con i Servizi di Salute Mentale in una città multietnica: differenze diagnostiche e terapeutiche nella popolazione di Prato

Giulio D’Anna1, Sergio Zorzetto2, Laura Del Matto2, Gabriele Costanzo2, Thorsten Kalke2, Valdo Ricca1, Giuseppe Cardamone2

1Unità di Psichiatria, Dipartimento di Scienze della Salute, Università di Firenze; 2Unità Funzionale Complessa Salute Mentale Adulti, Prato.

Riassunto. Scopo. Soprattutto nei contesti urbani, i Servizi di Salute Mentale sono sempre più chiamati ad accogliere un’utenza eterogenea per etnia e cultura. La popolazione migrante presenta caratteristiche peculiari che possono influenzare accesso alle cure, inquadramento diagnostico e fruizione dell’offerta terapeutica. Il presente lavoro si è proposto di confrontare tali differenze tra gli utenti che hanno effettuato una prima visita ambulatoriale presso il Centro di Salute Mentale di Prato nel triennio 2019-2021, indagando eventuali variazioni nel tempo, all’interno della popolazione straniera in toto e divisa per continente di origine. Metodi. Nella popolazione di interesse sono state rilevate caratteristiche socio-demografiche, tipo di valutazione effettuata e inquadramento diagnostico. Registrate le frequenze relative in campione totale e sottopopolazioni, si è indagata la presenza di eventuali differenze nel tempo e sulla base dell’origine dei migranti. Risultati. Su 3992 prime visite, 485 (12,1%) riguardavano stranieri di 60 nazionalità diverse, con un’età media inferiore rispetto all’utenza italiana e una prevalenza di genere variabile secondo il continente di origine. La proporzione di visite erogate ai migranti è aumentata nel triennio dall’11,8% al 14,2%, con prevalente contatto di tipo psichiatrico e minore avvio a percorsi multiprofessionali. Rispetto ai soggetti autoctoni, vi era una maggiore proporzione di disturbi dell’adattamento, psicotici, correlati a sostanze, somatici, conversivi, dissociativi e post-traumatici. Discussione e conclusioni. L’accesso dei migranti al Servizio è risultato ampiamente inferiore a quanto atteso rispetto alla popolazione generale. L’aumento relativo della domanda impone una riflessione sulle peculiarità della psicopatologia emergente e sulla difficoltà di accesso a cure basate sulla parola, da cui può derivare la necessità di un adeguamento delle risorse destinate alla gestione dei bisogni specifici di questa popolazione.

Parole chiave. Diagnosi, epidemiologia, etnopsichiatria, etnopsicologia, migranti.

The first access to Mental Health Services in a multi-ethnic city: diagnostic and therapeutic differences in the population of Prato, Italy.

Summary. Aim. In urban contexts, Mental Health Services are increasingly involved in the assessment of users with a heterogeneous ethnic and cultural background. These characteristics of migrants can exert an influence on access to healthcare, diagnostic evaluation, and use of therapeutic resources. The present work aimed to compare these differences among individuals who received their first clinical evaluation at the Mental Health Outpatient Service of Prato in 2019-2021, exploring variations across time, among the entire non-native population, and based on their continent of origin. Methods. In the abovementioned clinical population, socio-demographic data, the type of evaluation received, and the primary diagnostic classification were retrieved. Their absolute and relative frequencies were registered, and differences based on the origin of migrants were explored. Results. Of 3,992 assessments, 485 (12.1%) involved non-natives from 60 different countries, with a lower mean age as compared to the Italian counterpart, and a heterogeneous gender prevalence based on the continent of origin. The percentage of migrants increased from 11.8% to 14.2% across time, with a higher proportion of psychiatric evaluations and a lower implementation of multi-professional interventions. As compared to native individuals, a higher proportion of adjustment, psychotic, substance-related, somatic, conversive, dissociative, and post-traumatic disorders was observed. Discussion and conclusions. The access of migrants to the Public Mental Health outpatient facility proved to be remarkably lower than expected, based on the composition of the general population. Given the proportional increase in the requested evaluations, it is necessary to promote a reflexion on the specificity of the emergent psychopathology, and on difficulties in access to psychotherapy: a trans-cultural approach to mental health may require adequate resources for the management of these distinctive needs.

Key words. Epidemiology, migrants, diagnosis, ethno-psychiatry, ethno-psychology.

Introduzione

All’interno di contesti urbanizzati e fortemente multietnici, l’eterogeneità della domanda di salute mentale – intesa sia come richiesta di aiuto, sia come manifestazione psicopatologica – e la relativa assistenza assumono caratteristiche di intrinseca complessità1,2. In diversi àmbiti epidemiologici è stato segnalato il rischio di una insufficiente risposta alla sofferenza psichica delle minoranze straniere, essendo queste potenzialmente penalizzate da fattori quali la barriera linguistica3,4 e la mancata conoscenza delle modalità di accesso alle risorse terapeutiche5.

Il territorio di Prato costituisce un’area a elevata densità abitativa e marcatamente industrializzata, che ha attratto negli anni una consistente migrazione interna e internazionale. Di conseguenza, a oggi, una significativa quota della popolazione presenta eterogenee origini culturali, linguistiche, etniche e nazionali. Tale fenomeno è consolidato da tempo, ma in crescita costante, con una popolazione straniera residente che è passata dall’1,9% del totale nel 1995, all’attuale 22,9%6. Le nazionalità attualmente censite sono ben 125, e i Paesi più rappresentati sono Cina (62,5% degli stranieri, 14,3% della popolazione totale), Albania (2% della popolazione totale), Romania (1,7%), Pakistan (1,1%), Marocco (0,7%) e Nigeria (0,4%). Tale quadro impone una riflessione sulle caratteristiche del primo contatto con i Servizi di Salute Mentale: da un lato, la popolazione migrante è mediamente giovane, collocandosi nella fascia d’età sovrapponibile a quella di esordio di numerosi quadri psicopatologici7; dall’altro, è esposta a potenziali difficoltà nell’accesso alle cure e nella collocazione diagnostica, dovendo quest’ultima essere adeguata alle caratteristiche sociali, culturali e linguistiche dell’utente per evitare l’erogazione di un’assistenza inappropriata8-10.

In generale, i migranti sono spesso sottorappresentati nell’accesso alle cure rispetto a quanto atteso in base alla prevalenza nella popolazione generale11, in parte per la sopraindicata ridotta capacità di accesso ai percorsi assistenziali12, e in parte per il cosiddetto healthy migrant effect (ovvero, il fatto che chi intraprende una migrazione sia più probabilmente in salute) – concetto, quest’ultimo, fortemente messo in discussione per quanto riguarda la salute mentale13. Peraltro, è necessario considerare che le risorse di cura psichiatriche e psicologiche possono non essere considerate come pertinenti per la propria situazione di sofferenza da parte dei migranti: o perché quest’ultima è inserita in altri quadri di riferimento (per es., giuridico e magico-religioso), o perché è letta a partire da visioni di malattia e guarigione non in linea con il modello medico10. Inoltre, nella popolazione non nativa, importanti differenze riguardano la proporzione relativa di numerose diagnosi, con una sovra-rappresentazione dei sintomi psicotici14, della sfera post-traumatica e di quella somatica-conversiva15: l’identificazione precoce e la gestione di tali quadri in un setting ambulatoriale può contribuire a evitare accessi in urgenza e ospedalizzazioni16, fornendo risposte maggiormente pertinenti a questo tipo di utenza8-10.

A rendere ancora più complesso il quadro concorre il fatto che i migrant workers – largamente maggioritari nella realtà di Prato – possono essere esposti a sfruttamento in una percentuale non trascurabile di casi17, esperendo condizioni lavorative capaci di gravare di per sé sul benessere psicologico della persona18,19.

Infine, la recente pandemia di Coronavirus può aver configurato un elemento di ulteriore difficoltà per l’utenza descritta. Da un lato, infatti, l’intera popolazione ha dovuto fronteggiare stressors direttamente o indirettamente legati alle misure di contenimento (per es., perdita del lavoro e delle occasioni di socializzazione, incrementata esposizione a contesti domestici disfunzionali) in una circostanza di minore accessibilità alle cure psicologiche e psichiatriche20,21. Dall’altro, tali criticità potrebbero aver riguardato in particolare categorie come i migranti e il genere femminile22, con fattori di potenziale aggravamento in ragione del contesto altamente urbanizzato23.

La verifica di queste informazioni nel territorio di competenza di un Servizio di Salute Mentale è un presupposto essenziale per monitorare l’assistenza erogata e pianificare quella futura. Lo scopo del presente studio è stato pertanto quello di condurre un’analisi preliminare sulle caratteristiche socio-demografiche, sulla natura del contatto (visita psicologica e/o psichiatrica, con o senza presa in carico multiprofessionale) e sull’inquadramento diagnostico degli utenti che hanno effettuato una prima valutazione ambulatoriale presso il Centro di Salute Mentale (CSM) di Prato nel triennio 2019-2021, indagando eventuali differenze nei diversi anni – data l’intercorrente pandemia – e negli utenti di origine straniera, sia rispetto alla popolazione italiana sia operando una suddivisione per continente di origine.

Materiali e metodi

Mediante l’applicativo InfoClin, dedicato alla registrazione delle prestazioni sanitarie del CSM di Prato, sono stati estratti i dati relativi alle prime visite psicologiche e psichiatriche effettuate dal personale dell’Unità Funzionale Salute Mentale Adulti (UFSMA) nel periodo 2019-2021. I nominativi degli utenti sono stati confrontati manualmente per evitare ridondanze, unificando le informazioni dei soggetti che avevano ricevuto una prima visita di ambo i tipi, o che avevano visto l’erogazione di una prima visita benché già noti al Servizio. Il campione finale analizzato risultava pertanto costituito da tutti gli individui che avevano avuto il primo contatto mediante visita psicologica o psichiatrica presso l’UFSMA Prato nel periodo di riferimento. Di questi soggetti sono stati registrati, previa anonimizzazione, i seguenti dati: anno solare di prima valutazione, età, genere, status di migrante (definito dal Paese di nascita), tipo di prima valutazione ricevuta (psicologica e/o psichiatrica) ed eventuale presa in carico (definita dall’attivazione di un qualsiasi intervento multidisciplinare all’interno del CSM, incluso l’invio ad altro tipo di valutazione). Infine, è stato registrato l’inquadramento diagnostico effettuato, con riferimento ad alcune categorie di interesse estrapolate dalla International Classification of Diseases 9 (ICD-9) (il dettaglio dei criteri di raggruppamento diagnostico è mostrato tra il materiale supplementare nella tabella S1)24.

Le variabili categoriali sono state riportate come frequenze assolute e relative. Le variabili continue sono state riportate come media ± deviazione standard. I confronti tra gruppi sono stati effettuati:

• per le variabili categoriali, mediate test del chi-quadro di Pearson (χ2) o test esatto di Fisher (in caso di matrici aventi almeno una cella con ≤5 casi);

• per le variabili continue, mediante t-test di Student o analisi della varianza (ANOVA) con test post-hoc secondo Bonferroni per i confronti multipli.

Sono state investigate le differenze nelle variabili menzionate, confrontando tra loro:

• soggetti italiani e migranti;

• soggetti nati nei diversi continenti (identificati attraverso il Paese di nascita).

In merito al tipo di valutazione ricevuta, il confronto è stato effettuato sia per i singoli tipi di valutazione sia per le diverse combinazioni (visita psicologica, psichiatrica, o entrambe). Quando presente, la categoria residuale “Altro” non è stata presa in considerazione nei confronti tra gruppi. Tutte le analisi sono state condotte mediante lo Statistical Package for Social Sciences (SPSS) versione 25.025. L’ipotesi nulla è stata rifiutata per α <0,05.

Risultati

Campione totale

Le prime visite erogate sono state 1617 nel 2019, 1443 nel 2020, 1675 nel 2021. Dopo verifica manuale dell’archivio, gli utenti entrati per la prima volta in contatto con il Servizio nel triennio sono risultati essere 3992 (1437 nel 2019, 1203 nel 2020, 1352 nel 2021): 2397 donne (60%) e 1595 uomini (40%), con età media di 47,82±18,16 anni.

I Paesi di nascita erano 60, per un totale di 485 utenti nati all’estero (12,1% del campione). Dopo l’Italia (3508; 87,9%), i Paesi esteri maggiormente rappresentati erano Albania (87; 2,2%), Cina (72; 1,8%), Romania (61; 1,5%), Nigeria (45; 1,1%), Marocco (42; 1,1%), Pakistan (23; 0,6%). I continenti di origine del campione erano, in ordine decrescente di frequenza, Europa (3607; 90,4%), Africa (224; 5,6%), Asia (127; 3,2%), America (34; 0,9%).

Nel periodo di interesse, le prime visite psicologiche sono state 1806 (45,2% degli utenti), quelle psichiatriche 2721 (68,2% degli utenti). Più in dettaglio, 1271 utenti (31,8%) hanno ricevuto solo una prima visita psicologica, 2185 (54,7%) solo una prima visita psichiatrica, 536 (13,4%) entrambe le valutazioni. Per 866 utenti (21,7%) è stato attivato ab initio un percorso multiprofessionale.

Gli inquadramenti diagnostici proposti in prima visita sono presentati nella tabella 1.

Sviluppo diacronico

I confronti per anno di valutazione non hanno evidenziato differenze in genere (χ2=2,68, p=0,262) e continente di origine (χ2=10,97, p=0,089) dell’utenza. Di contro, è aumentata la proporzione relativa di primi contatti da parte di utenti stranieri (tabella 2), e l’età di primo contatto è diminuita significativamente (49,82±17,68 nel 2019; 47,42±17,77 nel 2020; 46,05±18,79 nel 2021; F=15,58, p<0,001, post-hoc non significativo nel confronto 2020-2021).

Nel campione totale, i confronti per anno di valutazione non hanno mostrato differenze nella frequenza diagnostica di disturbi dell’adattamento (χ2=0,58, p=0,748), d’ansia (χ2=2,60, p=0,273), depressivi (χ2=3,36, p=0,186), dello spettro bipolare (χ2=1,83, p=0,400), correlati a sostanze (χ2=2,21, p=0,331), di personalità (χ2=2,20, p=0,332), da sintomi somatici o conversivi o dissociativi (χ2=0,07, p=0,965) e post-traumatici (χ2=2,42, p=0,298). Sono invece variate le frequenze relative di disturbi psicotici (χ2=7,80, p=0,020) e dell’alimentazione (χ2=8,34, p=0,015) – entrambe soggette a diminuzione relativa nel confronto 2019-2020, seguita da un nuovo aumento che per i disturbi alimentari ha superato nel 2021 il valore del 2019 (0,8% delle diagnosi nel 2019, 0,5% nel 2020, 1,6% nel 2021).

Popolazione migrante

Valutando separatamente le caratteristiche della popolazione italiana e straniera (tabella 3) emergevano differenze significative riguardo all’età (minore tra i migranti) e le caratteristiche del primo contatto (minore accesso alle prime visite psicologiche a vantaggio delle psichiatriche tra i migranti).

La proporzione di doppia valutazione (psicologica e psichiatrica) era simile nei due gruppi, ma la presa in carico multiprofessionale era meno frequente tra i migranti. Lo stesso confronto è stato effettuato per le diagnosi di interesse, mostrando che tra i migranti vi era una maggiore proporzione di disturbi dell’adattamento, psicotici, correlati a sostanze, dello spettro somatico-conversivo e post-traumatico. Di contro, tra gli Italiani emergeva una maggiore frequenza relativa di disturbi depressivi e dello spettro bipolare, nonché di disturbi di personalità.

Confronti per continente di origine

Il confronto tra soggetti di origine europea, africana, asiatica e americana è riportato nella tabella 4:

questa mostra una differenza significativa in termini di età, più elevata nei soggetti europei. Riguardo al genere, la complessiva maggiore frequenza di contatto nel genere femminile era accentuata negli individui di origine europea e americana, invertendosi solo nei soggetti di origine africana. Riguardo al tipo di contatto, la principale differenza riguardava la minore frequenza di prima valutazione psicologica tra gli Asiatici. Per concludere, il confronto delle diagnosi confermava un andamento marcatamente diverso per numerosi sottogruppi: in particolare, le reazioni di adattamento e i disturbi correlati a sostanze erano maggiormente rappresentati tra i soggetti africani (dove di contro era relativamente minore l’inquadramento nei disturbi dell’umore); i disturbi depressivi erano maggiormente rappresentati nella popolazione europea; i disturbi psicotici e post-traumatici erano maggiormente rappresentati nei soggetti africani e asiatici; quelli da sintomi somatici o di conversione tra gli utenti asiatici. Lo stesso tipo di differenze emergeva dividendo ulteriormente la popolazione europea tra Italia e resto d’Europa (vedi materiali supplementari, tabella S2).

Discussione

Il presente studio aveva lo scopo di esplorare le caratteristiche socio-demografiche di base della popolazione migrante che ha fatto accesso per la prima volta agli ambulatori dell’UFSMA Prato nel periodo 2019-2021, e di evidenziare eventuali asimmetrie nel tipo di valutazione effettuato e nel primo inquadramento diagnostico proposto. In generale, i dati hanno mostrato una sostanziale stabilità nel tempo delle prime valutazioni erogate alla popolazione generale, con una modica riduzione nel periodo pandemico: questo sembra indicare una buona capacità di tenuta del Servizio, laddove sin dall’inizio delle restrizioni le popolazioni migranti sono state ritenute ad alto rischio di marginalizzazione nell’accesso alle cure26,27, così come l’utenza psichiatrica rispetto alla popolazione generale26.

Le uniche differenze nel tempo sono state una riduzione progressiva dell’età, e un incremento relativo delle visite erogate a migranti – compatibile con l’evoluzione demografica di Prato6 – e delle diagnosi di disturbo alimentare28. La relativa e transitoria contrazione dei casi di psicosi in corso di pandemia è già stata descritta22, ed è probabilmente attribuibile alla ridotta stimolazione ambientale.

L’età di accesso alle prime visite corrisponde sostanzialmente all’età media della popolazione generale, sia per i migranti sia per gli autoctoni6, confermando l’idea che i servizi ambulatoriali possono esercitare un ruolo lungo l’intera traiettoria di vita dell’utente, e non solo all’esordio dei quadri maggiori – così da intercettare sia i common mental disorders che i disturbi psicopatologici gravi.

All’atto del censimento chiuso a dicembre 2021, la popolazione del Comune di Prato – principale bacino di utenza del Servizio – constava di 194.312 abitanti, di cui il 51,3% donne e il 48,7% uomini6. Pertanto, il presente studio mostra una prevalenza del genere femminile superiore all’atteso, con frequenza diversa a seconda del luogo di origine. Questo è spiegabile con una ridotta richiesta di aiuto nel genere maschile, presente tra i migranti in particolare3,29, ma può sottendere anche una maggiore esposizione della popolazione femminile a fattori stressanti di varia natura22.

Ancora, l’accesso della popolazione straniera rilevato (12,1%) è marcatamente inferiore all’atteso: il 22,9% dei cittadini pratesi è costituito da migranti, e la proporzione si riduce a 20,7% se si considerano i soli soggetti maggiorenni (potenzialmente destinatari dei servizi dell’UFSMA). Questo dato è in linea con il frequente riscontro di una ridotta fruizione delle cure specialistiche ambulatoriali da parte dei migranti, con il rischio opposto di un maggior uso – appropriato o meno – dei servizi di urgenza e a ridotta specializzazione30. Benché la popolazione valutata fosse composta principalmente dalle nazionalità attese sulla base del censimento, solo la metà di queste ultime era presente nell’elenco dei primi contatti, confermando una eterogeneità esplicita ma suggerendone una ulteriore e potenzialmente non rilevata e non supportata da cure psicologiche o psichiatriche. In questo senso, colpisce come la popolazione cinese afferisca al Servizio in una proporzione atipicamente bassa, rappresentando l’1,8% dei nuovi utenti del triennio a fronte del fatto di costituire il 14,3% della popolazione locale. Con la stessa modalità di confronto diviene invece chiaro che alcuni gruppi, come Nigeriani e Pakistani, hanno un numero di prestazioni superiori all’atteso: l’eterogeneità di tale quadro non sembra pertanto banalmente riconducibile all’healthy migrant effect13, evocando la possibilità che ci siano elementi specifici che possono giustificare l’accesso eterogeneo di queste popolazioni. In effetti, si è assistito a una crescente diffusione dell’exhausted migrant effect alla luce dell’aumentare delle migrazioni forzate che risultano spesso stressanti e traumatiche31.

In questo complesso contesto, appare chiaro che le minoranze etniche sono potenzialmente gravate da una barriera linguistica e da una minore capacità di accedere alle risorse dei servizi di salute mentale – e in particolare a interventi primariamente basati sulla parola come quelli psicologici3, come rilevato nel presente studio. Ciò è significativo se si considera che la mancata conoscenza della lingua – soprattutto nei soggetti africani non francofoni e negli individui asiatici, in cui può divenire totale – può avere, agendo da barriera alla ricezione di interventi socio-sanitari, un vero e proprio effetto patoplastico4. D’altra parte, nel campione analizzato, in nessun caso è emersa una differenza significativa nella frequenza di valutazione congiunta mediante doppio invio o auto-invio all’interno del Servizio, benché le prese in carico multiprofessionali fossero meno presenti tra i migranti. Questi elementi suggeriscono un’accuratezza nel reindirizzamento della domanda di salute attraverso le diverse competenze, pur sottendendo una difficoltà dei soggetti coinvolti nell’aderire a programmi complessi e integrati, ma la precisa natura di questa asimmetria deve essere approfondita mediante studi mirati. Qui ci limitiamo a ricordare che le diverse condotte di richiesta di aiuto possono influenzare la probabilità e l’esito dell’accesso ai Servizi32: tra queste figurano modalità alternative come la condivisione della sofferenza preferenzialmente all’interno del nucleo familiare (spesso ma non necessariamente lontano dall’utente) e il ricorso alle rispettive medicine cosiddette tradizionali. Peraltro, l’accessibilità di queste ultime risorse di cura nel contesto di migrazione è altamente variabile anche in funzione della loro “trasportabilità”, del livello di organizzazione delle comunità migranti e della loro maggiore o minore tendenza al mantenimento della continuità culturale10. Inoltre, anche il panorama giuridico e sanitario dei singoli Paesi può influenzare la capacità di fruizione dell’accesso alle cure5: in questo senso, la realtà di Prato ha certamente beneficiato del Progetto SPRINT (Sistema di protezione interdisciplinare per la salute mentale di richiedenti asilo e rifugiati) promosso dalla Regione Toscana e finanziato dal Fondo Asilo Migrazione e Integrazione33.

Riguardo alle diagnosi proposte, il frequente riscontro di reazioni di adattamento non deve essere banalizzato, rispecchiando piuttosto la diffusa presenza di stressors identificabili a cui si possono associare esiti negativi e impattanti come la suicidarietà34, nota per essere potenzialmente sovra-rappresentata tra i migranti35. Sulla stessa linea, benché gli studi disponibili forniscano risultati molto eterogenei in tal senso36,37, una potenziale maggiore presenza di sintomi depressivi nei non nativi può associarsi proprio a un health locus of control esterno38 – ovvero, all’attribuzione del proprio stato di salute a fattori esogeni. Pertanto, la generica diagnosi di disturbo dell’adattamento potrebbe essere letta come una reazione psicopatologica a una serie di difficoltà esperite e identificabili, senza essere derubricata a quadro minore rispetto ai disturbi dell’umore “endogeni” più frequentemente diagnosticati nel sotto-campione italiano: per esempio, le condizioni lavorative di scarsa tutela tristemente presenti in alcune realtà del territorio17 potrebbero, come visto in altri studi epidemiologici internazionali18,19, spiegare la maggiore presenza di reazioni di adattamento, depressive e psicotiche – queste ultime soprattutto in forma di bouffées deliranti39.

Riguardo ai sintomi psicotici e maniformi, questi sono noti per essere maggiormente frequenti in alcune popolazioni non occidentali, prevalentemente in forma di psychotic-like experiences autolimitantisi40, e questo può spiegare il significativo riscontro di prime diagnosi che non necessariamente configurano successivi quadri psicotici cronici. A questo proposito, si conferma la necessità di approcci longitudinali e dimensionali-idiografici, orientati all’individuo, più che di una categorizzazione trasversale dei sintomi14,41, sopportando la confusione e l’incertezza indotti nei clinici dalla fenomenologia polimorfo-dinamica delle manifestazioni psicopatologiche42. In altre parole, i sintomi, psicotici e non, possono essere estremamente variabili, rischiando di confluire e perdersi nel calderone dei disturbi “non specificati”, soprattutto nei contesti di inquadramento in urgenza43,44, ma meritano invariabilmente un successivo approfondimento: il clinico dovrebbe pertanto mostrare un atteggiamento di vigile attesa dettata dalle fisiologiche difficoltà di inquadramento – le stesse che probabilmente portano a formulare con minore frequenza una diagnosi di disturbo di personalità nei migranti45.

Riguardo all’uso di sostanze, confermatosi più frequentemente associato allo status di migrante46, esso può ingenerare talvolta i quadri psicotici e maniformi sopra descritti, ma anche essere espressione di fattori culturali e micro-sociali47, nonché rappresentare una conseguenza della marginalizzazione socio-economica. La presenza di un Servizio per le Dipendenze, funzionalmente separato dall’UFSMA e a cui afferisce la maggior parte degli utenti portatori di questa forma di sofferenza, impedisce di avere una panoramica più completa con i dati a disposizione.

Il presente studio ha poi confermato un dato largamente presente in letteratura, ovvero la presenza di una frequente storia di trauma nei soggetti migranti da alcune particolari realtà geografiche48: questo riguarda sia eventi traumatici durante la migrazione, sia la percezione della migrazione come evento dirompente per la psiche dell’individuo. Non a caso, la psichiatria transculturale prevede interventi che tengano conto dello sradicamento – cosiddetto cultural bereavement – e del suo rapporto con identità e congruità culturale dei migranti8. Riguardo al campionamento corrispondente alla pandemia, è possibile ipotizzare in aggiunta che tale riscontro anamnestico – non necessariamente colto dalla diagnosi principale – abbia mediato l’aumento generale della domanda di salute mentale dei migranti nell’ultimo biennio, poiché un recente studio ha evidenziato un maggiore distress legato al lockdown tra coloro che avevano una storia traumatica preesistente22. Nel caso dei migranti, tale osservazione appare forse maggiormente esplicativa rispetto alla controversa ipotesi di una pandemia “traumatogena” di per sé49.

Infine, è opportuno ricordare i disturbi da sintomi somatici, conversivi e dissociativi – anch’essi caratterizzati da una distribuzione analoga ai precedenti, con cui spesso si embricano15 – sono in numerose culture extra-europee una via preferenziale e talvolta socialmente più accettabile di espressione della sofferenza psichica, ed è possibile che la maggiore presenza di sintomi esternalizzanti (documentata già in adolescenza nelle minoranze etniche di alcune realtà europee)50 possa spiegare il maggiore riscontro di sintomi produttivi o somatici rispetto alla popolazione nativa. Anche questo dato merita un approfondimento attraverso studi mirati.

In chiusura, devono essere sottolineati alcuni limiti del presente studio. In primo luogo, l’uso della nazione di nascita come proxy della condizione di migrante e di una diversa origine etnica costituisce una semplificazione dei fenomeni sociali e culturali associati. D’altra parte, la città di Prato ha numerosi migranti di prima generazione6, ed è stato evidenziato negli adolescenti che, ai fini dell’adattamento psicosociale, l’ipotesi dell’etnia sembra essere meno esplicativa dell’ipotesi della migrazione51: in altre parole, la scelta di identificare i soggetti per Paese di nascita sembra più utile che fare riferimento all’etnia, qualora lo scopo dell’indagine sia valutare la domanda di salute della popolazione.

In secondo luogo, poiché la presenza di comorbilità psichiatriche nei contesti urbani multietnici è frequente2, la scelta di fare riferimento a una singola diagnosi di riferimento costituisce una indubbia semplificazione del dato clinico rispetto a frequenti quadri di psicopatologia complessa.

Infine, il ricorso alla categorizzazione dei dati in macro-gruppi e la natura retrospettiva dello studio – ancorché su un campione di grandi dimensioni – rendono necessario sottolineare ulteriormente il fine esplorativo del presente lavoro. Saranno necessari studi mirati per descrivere con maggiore accuratezza un quadro epidemiologico che tuttavia sembra rispecchiare fedelmente numerosi riscontri della pratica clinica e l’evoluzione del tessuto sociale di una delle maggiori città industriali d’Italia.

Conclusioni

L’inequivocabile tendenza epidemiologica, insieme alla crescente e specifica domanda di salute associata, rende urgente formare un personale culturalmente e tecnicamente preparato ad accogliere i complessi bisogni emergenti della popolazione. In altre parole, discipline e prospettive operative come la psichiatria transculturale, l’etnopsichiatria e l’etnopsicologia dovranno necessariamente raggiungere un livello di implementazione analogo a quello di altre realtà a elevato tasso di immigrazione52, anche fruendo di una ricerca che a oggi consta principalmente di studi retrospettivi. Tale sfida non deve essere ignorata, poiché diseguaglianze a svantaggio di popolazioni di estrazione etnica o culturale minoritaria sono già emerse in numerose realtà metropolitane12,53. Nel frattempo, dovrà proseguire l’opera di facilitazione dell’accesso degli utenti stranieri ai servizi pubblici di salute mentale, sia attraverso informazioni sulla natura e sulla fruibilità delle risorse disponibili, sia in termini di possibilità di ricorrere a mediatori linguistico-culturali che facilitino la richiesta di aiuto e l’erogazione di risposte pertinenti.

Conflitto di interessi: Valdo Ricca dichiara occasionali partecipazioni a congressi sponsorizzati (Lundbeck, Angelini, Otsuka, Janssen); Giuseppe Cardamone dichiara occasionali partecipazioni a congressi sponsorizzati (Janssen); gli altri autori dichiarano l’assenza di conflitto di interessi.

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