I disturbi della nutrizione e dell’alimentazione nei maschi:
una panoramica sulle ricerche nel periodo 2007-2017

Eating disorders in males: an overview of research over the period 2007-2017

GIACOMO MANCINI1, ROBERTA BIOLCATI1, VIRGINIA PUPI1, FEDERICA ANDREI2,
SABINA LA GRUTTA3, ROSA LO BAIDO4, ELENA TROMBINI2
E-mail: giacomo.mancini7@unibo.it

1Dipartimento di Scienze dell’Educazione, Università di Bologna
2Dipartimento di Psicologia, Università di Bologna
3Dipartimento di Scienze Psicologiche, Pedagogiche e della Formazione, Università di Palermo
4Clinica Psichiatrica, Dipartimento di Biomedicina Sperimentale e Neuroscienze Cliniche, Università di Palermo


RIASSUNTO. Introduzione. Nell’enorme mole di ricerche sui disturbi alimentari (DA) presente in letteratura è quanto mai evidente un’asimmetria di genere. La maggior parte degli studi, infatti, è stata finora condotta su campioni femminili, dando rilievo in modo fuorviante alla credenza che tali disturbi siano di esclusiva pertinenza delle donne. Scopo. La rassegna intende evidenziare come tale visione pregiudiziale sia ancora molto diffusa tra gli stessi pazienti maschi e tra i clinici, rappresentando un ostacolo per un corretto inquadramento diagnostico e per un’adeguata pianificazione del trattamento. Metodo. Gli studi inclusi nel lavoro sono stati individuati nella letteratura scientifica pubblicata fra gennaio 2007 e dicembre 2017 attraverso i principali database, abbinando le parole: “males”, “eating disorder”, “anorexia nervosa”, “bulimia nervosa”, “binge eating disorder”. Risultati. Dalla letteratura sono stati selezionati 54 studi nel rispetto dei criteri metodologici adottati. Discussione. Solo in anni più recenti l’attenzione dei ricercatori si è focalizzata anche sulla popolazione maschile: molteplici differenze tra i due generi emergono a livello di prevalenza, esordio, fenomenologia, diagnosi, comorbilità ed esiti dei DA. Anche la ricerca sui fattori di rischio ha evidenziato significative differenze tra maschi e femmine, soprattutto in relazione al diverso peso esercitato dalle variabili psicologiche coinvolte nell’eziologia dei DA. Conclusioni. A fronte di una scarsa conoscenza dei DA nella popolazione maschile, si ravvisa l’importanza di ampliarne la comprensione tenendo in conto la prospettiva di genere. In particolare, l’attenzione va rivolta ai periodi critici dello sviluppo come la pubertà e l’adolescenza, in cui l’individuazione precoce e la prevenzione di questi disturbi è di primaria importanza, all’interno di una cornice concettuale che consideri l’influenza reciproca tra vulnerabilità psicologica e fattori socioculturali.

PAROLE CHIAVE: disturbi alimentari, differenze di genere, diagnosi, prevalenza, eziologia.


SUMMARY. Introduction. Despite the extensive literature, the gender differences in eating disorders (ED) have been poorly investigated. Most of the studies, in fact, have been conducted so far on female samples, emphasizing the misleading belief that such disorders are of exclusive relevance of women. Aim. The review aim at highlighting as this preconception is still widespread among the male patients and the clinicians and as it represents an impediment to a correct diagnosis and a proper treatment planning. Method. Included studies were selected in the scientific literature published between January 2007 and December 2017 through the main databases, combining the words: “males”, “eating disorder”, “anorexia nervosa”, “bulimia nervosa”, “binge eating disorder”. Results. Fifty-four studies have been selected in accordance with the followed methodological criteria. Discussion. Only recently, the attention of researchers have been also focused on male population: many differences between genders have emerged in prevalence, onset, phenomenology, diagnosis, comorbidity and outcomes of ED. The studies on risk factors have also pointed out significant differences between males and females, especially in relation to the different weight exerted by psychological variables involved in the aetiology of eating disorders. Conclusions. Compared with a little knowledge of ED in the male population, it is important to widespread the comprehension taking into account the gender perspective. The attention must be paid particularly to critical developmental periods, such as puberty and adolescence, where early detection and prevention of these disorders is of greatest importance, inside a conceptual framework which considers the mutual influence between biological and psychological vulnerability, and sociocultural factors.

KEY WORDS: eating disorders, gender differences, diagnosis, prevalence, aetiology.

INTRODUCTION
I disturbi della nutrizione e dell’alimentazione (DA) si articolano in una varietà di quadri clinici eterogenei, con eziologie ed esiti diversi, che tuttavia hanno in comune alcuni aspetti sintomatici, spesso direttamente legati ai comportamenti alimentari, quali le preoccupazioni rispetto al peso e alla forma del corpo, le restrizioni dietetiche, gli episodi di assunzione incontrollata di cibo e le convinzioni distorte riguardo all’alimentazione1. Più in generale, tutti i DA sono caratterizzati dalla presenza di evidenti alterazioni nel fisiologico rapporto con il cibo2, associate a gravi conseguenze quali complicanze mediche e disagi nel funzionamento cognitivo, emotivo e sociale.
Nell’enorme mole di studi sui DA presente in letteratura è quanto mai evidente un’asimmetria di genere. Nonostante negli ultimi anni diverse indagini abbiano cominciato ad approfondire la problematica anche nella popolazione maschile, i DA vengono ancora prevalentemente considerati come una patologia del genere femminile, attestando una prospettiva “femminocentrica”3. Infatti, i DA nel genere maschile sono stati definiti sotto-diagnosticati, scarsamente trattati e poco compresi4, per cui spesso i sintomi sono stati trascurati o evidenziati solo se particolarmente severi e invalidanti5. Il tardivo riconoscimento del problema alimentare negli uomini, così come per le donne, presenta un alto potenziale di rischio; al contrario, una diagnosi precoce e un conseguente intervento appropriato, giocano spesso un ruolo cruciale sul decorso e sugli esiti di questi disturbi, potenzialmente pericolosi per la vita degli individui6. Gli uomini affetti da una patologia alimentare arrivano di frequente ai Servizi con un’alta percentuale di alterazioni fisiche causate da un avanzato stato di malnutrizione che sono il risultato sia di un ritardo nella ricerca di assistenza medica da parte dei pazienti, sia di uno scarso o non tempestivo riconoscimento della patologia da parte dei curanti. La mancanza di parametri definiti rende infatti controversa la collocazione diagnostica dei casi maschili, che rischiano di essere ricondotti a una secondarietà o ad altre patologie psichiatriche. È anche per questo motivo che oggi, nel dibattito sui DA, intorno ai criteri del Manuale Diagnostico e Statistico dei Disturbi Mentali (arrivato nel 2013 alla quinta edizione, DSM-5), si evidenzia fra i clinici un emergente bisogno di elementi valutativi chiari e strutturali comprendenti il genere maschile, che permettano di formulare una diagnosi più accurata. Una corretta diagnosi descrittiva dei vari modi in cui si declinano i DA al maschile è particolarmente importante nella pratica clinica in quanto può orientare l’équipe curante verso la terapia più adeguata a quel tipo di paziente.
Il presente contributo, di tipo narrativo, intende fornire una panoramica sui DA nel genere maschile focalizzata sull’ultimo decennio di ricerche, con lo scopo di migliorare la comprensione di un fenomeno ancora poco sistematizzato, che lascia molti interrogativi aperti, tanto nella concettualizzazione teorica quanto nella comprensione clinica di questi pazienti. Poiché nel periodo di tempo considerato è stato introdotto un aggiornamento nella classificazione diagnostica, i dati presentati tengono in considerazione il passaggio ai nuovi criteri forniti dal DSM-5. Il lavoro si articola in due sezioni. La prima raccoglie gli studi riguardo la prevalenza, l’esordio, la diagnosi, la comorbilità e gli esiti delle tre principali forme di DA nel genere maschile: anoressia nervosa, bulimia nervosa e disturbo da alimentazione incontrollata, o binge eating disorder, secondo la dicitura anglosassone. La seconda parte affronta il tema dei fattori di rischio in riferimento alle principali variabili psicologiche coinvolte nell’eziologia dei DA in questa stessa popolazione, ovvero perfezionismo, insoddisfazione corporea, orientamento sessuale e disforia di genere.
METODO
Gli studi inclusi nel lavoro sono stati individuati nella letteratura scientifica pubblicata fra gennaio 2007 e dicembre 2017 attraverso i database: PubMed, PsycINFO, Scopus e ISI Web of Knowledge abbinando le parole: “males”, “eating disorder”, “anorexia nervosa”, “bulimia nervosa”, “binge eating disorder”. Dalla letteratura sono stati selezionati 54 studi nel rispetto dei criteri metodologici adottati. Una sintesi dei principali risultati emersi da ciascuno studio è riportata nella Tabella 1.






















La nuova classificazione DSM-5
Il DSM-5 ha apportato alcuni specifici cambiamenti per la diagnosi di DA, volti a promuovere un inquadramento più accurato per il genere maschile. In particolare, l’eliminazione del criterio di amenorrea per l’anoressia nervosa (variabile genere-specifica) e di quello relativo alla classificazione Eating Disorder Not Otherwise Specified (EDNOS) hanno permesso rispettivamente una maggiore accuratezza diagnostica di anoressia e una minore frequenza di diagnosi residuali nella popolazione maschile. La classificazione EDNOS, infatti, costituiva un gruppo eterogeneo e non ben definito di disturbi alimentari, che includeva forme parziali di anoressia e bulimia nervose, la cui aspecificità ha fatto sì che in passato gli studi di prevalenza abbiano spesso dato poche informazioni descrittive sulle caratteristiche dei DA nella popolazione generale 7,8. Il DSM-5 riconosce attualmente tre principali forme di DA: l’anoressia nervosa (AN), la bulimia nervosa (BN) e il binge eating disorder (BED). Quest’ultimo, presente soltanto nell’appendice B del DSM-IV, è caratterizzato dalla presenza di abbuffate almeno una volta alla settimana per tre mesi (nell’appendice era richiesta la presenza di due volte a settimana per sei mesi), senza inappropriate condotte di compensazione. Oltre che dall’assenza di condotte di compensazione, una differenza sostanziale tra il disturbo BED e la BN è rappresentata dal minore interesse mostrato dal soggetto nei confronti del peso e della forma del corpo.
Diagnosi
Come evidenziato precedentemente, la diagnosi di DA negli uomini è stata a lungo ostacolata dalla scarsa adeguatezza dei principali criteri classificatori impiegati, pensati per identificare in primis il disturbo nelle donne. Nel caso dell’AN, il criterio di amenorrea (assenza di almeno tre cicli mestruali consecutivi), indicatore di uno stato di malnutrizione prolungato nella donna, non aveva infatti alcun valido corrispettivo per il genere maschile dal punto di vista delle alterazioni neuroendocrine. Anche il body mass index (BMI; rapporto tra il peso in chilogrammi e il quadrato dell’altezza in metri, utilizzato per valutare l’adeguatezza del peso di un soggetto in relazione alla sua età e statura) non risulta essere un indicatore attendibile per i maschi. Infatti, se tale indice riflette nelle femmine la severità dei comportamenti alimentari disfunzionali, finalizzati al decremento ponderale, negli uomini anche una condizione di normopeso può celare un disturbo alimentare. Questo potrebbe essere motivato dal fatto che la preoccupazione e l’insoddisfazione corporea risultano meno rigide nei maschi, poiché l’attenzione è primariamente rivolta alla forma corporea e all’aumento della massa muscolare rispetto alla magrezza 9. Per questo motivo, diversi ricercatori ritengono utile considerare altri indici antropometrici oltre al BMI10, anche se le dimensioni esplorate da alcune scale di valutazione risultano ugualmente inefficaci per riconoscere l’AN nei maschi6.
A livello fenomenologico, i maschi tendono a occultare il disturbo dietro regimi alimentari rigidi, associati a intense pratiche sportive: sono spesso coinvolti in attività fisiche che enfatizzano la muscolosità e sono più inclini, rispetto alle femmine, all’esercizio fisico eccessivo11, tanto che i DA vengono spesso associati ai disturbi di “dismorfismo muscolare” o “vigoressia”12. Queste considerazioni sono in linea con una serie di ricerche che attestano tra i giovani atleti una maggiore prevalenza di disturbi alimentari13-16. Inoltre, i ragazzi ricorrono al vomito, ai farmaci diuretici e ai lassativi in misura minore rispetto alle donne (25% vs 50%), prediligendo come pratiche compensatorie in caso di abbuffate l’esercizio fisico o il digiuno nei giorni successivi11. Tutti questi fattori possono ostacolare il riconoscimento della gravità del disturbo nell’uomo da parte del curante, o ritardare la richiesta di aiuto da parte del paziente stesso che, infatti, giunge spesso all’osservazione clinica in avanzato stato di malnutrizione17. Un ulteriore elemento che può interferire con la diagnosi è la proroga nella richiesta di cure da parte dei maschi con AN a causa della vergogna associata allo stigma culturale di avere una malattia considerata tipicamente femminile.
Prevalenza generale
Secondo un’indagine del 2008 condotta dal National Institut of Mental Health, circa un milione di persone di genere maschile nel mondo soffre di un disturbo alimentare, dato che secondo alcuni ricercatori risulterebbe ugualmente sottostimato6. Infatti, è necessario considerare che gli studi sui DA nei maschi sono limitati in confronto a quelli condotti sulle femmine. Secondo alcuni, la prevalenza rispetto al genere si attesta su rapporti maschi/femmine di tipo 1:1118, mentre altri riportano stime 1:4, con una prevalenza lifetime per gli uomini sulla popolazione generale dello 0,3% per l’AN, dello 0,5% per la BN e del 2,0% per il BED19. Studi epidemiologici riportano variazioni più ampie per l’AN (da 1:3 a 1:12), e per la BN, (da 1:3 a 1:18), mentre si riscontrano risultati più omogenei riguardo al BED (da 1:2 a 1:6)18. A questo proposito, diversi studi hanno comparato le stime di prevalenza dei DA tra la nuova edizione del Manuale Diagnostico (DSM-5) e la precedente (DSM-IV) rilevando come, in seguito alla nuova classificazione BED nel DSM-5, sia stata riscontrata una maggiore prevalenza di individui con diagnosi franca di DA, in particolare di AN e BED20. Tuttavia, la minor frequenza di episodi di abbuffate secondo la nuova diagnosi BED ha prodotto solo un minimo effetto sulle variazioni nelle rilevazioni di prevalenza lifetime nei maschi adulti (dal 2,0% al 2,1% negli Stati Uniti)21. Per quanto riguarda la BN, alcune ricerche suggeriscono che la prevalenza lifetime del disturbo tra gli uomini nella popolazione clinica supera il 10%18,22. Tuttavia, i sintomi bulimici risultano fortemente sotto-diagnosticati tra gli uomini23,24, anche a causa delle difficoltà che spesso i maschi incontrano nel riconoscere il proprio comportamento alimentare come problematico.
Epidemiologia in adolescenza
Gli studi presi in considerazione attestano che AN e BN nella popolazione maschile costituiscono il 5-10% di tutti i casi, ma la prevalenza risulta superiore se si considera la popolazione giovanile. In uno studio recente è stato rilevato come un quarto dei pazienti preadolescenti che soddisfano i criteri per i DA fossero maschi25. Questi numeri sembrano aumentare in adolescenza, per cui la prevalenza di DA nella popolazione maschile secondo l’inquadramento diagnostico del DSM-5 è stata stimata intorno all’1,2% a 14 anni, al 2,6% a 17 anni e al 2,9% a 20 anni. Per quanto riguarda la BN, i dati si attestano rispettivamente allo 0,4%, allo 0,7% e all’1,6%26. Considerando la prevalenza in relazione al genere in adolescenza, rilevata sempre secondo i criteri dell’ultima edizione del DSM, l’1,2% dei maschi sviluppa AN o BN rispetto al 5,7% delle femmine, mentre il BED risulta la diagnosi più comune tra i giovani maschi, con una stima intorno al 2% (vs il 3,5% circa delle femmine)7.
Esordio
I maschi con AN presentano molte somiglianze a livello sintomatico con le femmine, tuttavia nei primi viene segnalata una storia premorbosa di sovrappeso e, soprattutto, un’età di insorgenza del disturbo più tardiva, dalla fine dell’adolescenza in poi27,28.
Anche la BN si sviluppa nella popolazione maschile tra la tarda adolescenza e la prima età adulta e, tra gli uomini, è spesso preceduta da un trascorso premorboso di obesità (45% vs 15% nelle donne). Ricerche su studenti di college hanno rilevato che il 25% dei ragazzi riporta sintomi di binge eating, mentre il 3% fa uso di lassativi29. Secondo altre fonti, i comportamenti bulimici tra gli studenti maschi riguardano il 4-6% del totale30.
L’esordio del BED interessa tipicamente i giovani adulti, anche se viene segnalata un’estrema variabilità nell’età d’insorgenza31. Tra gli uomini, il BED è spesso preceduto da un’obesità premorbosa ed è associato a un BMI nettamente superiore a quello delle pazienti femmine. I maschi vanno più frequentemente incontro alle complicanze mediche legate all’obesità e si rivolgono ai servizi di diagnosi e cura soprattutto per ottenere una dieta dimagrante, piuttosto che un trattamento per il disturbo della condotta alimentare. Infatti, coloro che sono in sovrappeso sembrano preoccuparsi per questa condizione, mentre alcuni individui che presentano bassi livelli di BMI mostrerebbero preoccupazioni riguardo al percepirsi come scarsamente muscolosi 9, impegnandosi talvolta in allenamenti fisici eccessivi, ma non metodici32.
Comorbilità ed esiti
La ricerca su campioni clinici, e in particolare su individui accolti in setting comunitari, ha dimostrato che vi è un’alta prevalenza di disturbi psichiatrici in comorbilità con i disturbi alimentari. Gli studi sulla comorbilità psichiatrica hanno evidenziato come i disturbi di personalità (soprattutto quello borderline) siano i più frequenti tra i maschi, insieme al disturbo ossessivo-compulsivo e all’abuso di droghe e alcol33. Negli uomini la presenza di sintomi depressivi sembra facilitare una riduzione ponderale, anche se tale effetto potrebbe in alcuni casi essere ascritto sia all’azione dei farmaci antidepressivi di ultima generazione, sia al fatto che la depressione promuove nei maschi strategie attive di coping, funzionando quindi come fattore di motivazione al cambiamento34. Gli uomini, in seguito al trattamento integrato, riportano percentuali di remissione dei sintomi più alte rispetto alle femmine. Gli esiti della BN sono tanto più gravi quanto più il disturbo è cronicizzato, e i tassi di mortalità, inferiori rispetto a quelli dell’AN, sono dovuti per lo più alle complicanze mediche associate al disturbo, oppure ai comportamenti impulsivi e agli agiti35.
Scarsi sono gli studi incentrati sull’AN nei maschi a causa delle dimensioni molto ridotte dei campioni clinici. Inoltre, la maggior parte di questi studi non è prospettica, il follow-up è di un anno al massimo, e non vengono indagati i fattori prognostici o il tasso di mortalità. In particolare, si hanno pochi dati su quei pazienti gravi trattati in regime di ricovero ospedaliero che rappresentano i soggetti più malati e più esposti al rischio di decesso, soprattutto nei casi di anoressia restrittiva 36. Questo dato è coerente con l’ipotesi che, a differenza delle donne, la presenza di vomito sia un fattore predittivo di prognosi infausta nei maschi.
Caratteristiche psicologiche individuali nei DA
Perfezionismo
Il perfezionismo ha ricevuto considerevoli attenzioni come disposizione sottesa ai DA. Si tratta di una caratteristica saliente rilevata anche dagli studi longitudinali37, e il suo ruolo predominante nell’eziologia di questi disturbi è confermato dal fatto che rimane un tratto molto marcato, anche a seguito di un trattamento psicologico38. Tra le principali caratteristiche di personalità esaminate in letteratura (per es., il nevroticismo o l’impulsività) che hanno ripercussioni sui DA, soltanto il perfezionismo segna una divergenza tra maschi e femmine. Elevati livelli di perfezionismo, insicurezza, difficoltà nei rapporti interpersonali e una chiara tendenza al controllo, da sempre attribuiti alle pazienti femmine, sono stati riscontrati anche nei maschi con AN. In particolare, il perfezionismo per gli uomini è significativamente e positivamente correlato con il digiuno, mentre per le femmine anche con le condotte di eliminazione 39. Tale tendenza è stata osservata nei maschi con problemi di peso e forma corporea e segna una differenza tra pazienti con un DA conclamato e individui sani40-42. La tendenza al perfezionismo svolge un ruolo fondamentale nell’insorgenza di tutte le forme di DA43, in quanto può promuovere una incessante ricerca di una forma del corpo ideale44; a sua volta, questo favorisce un’alimentazione più restrittiva che perpetua il circolo riduzione del cibo-abbuffata compensatoria45,46. Dati raccolti su un vasto campione di maschi italiani, di età compresa tra 18 e 28 anni, confermano che il perfezionismo si colloca tra le variabili teoricamente più rilevanti nel moderare il rapporto tra insoddisfazione corporea e due componenti critiche della sintomatologia dei DA maschili: drive for muscularity (la motivazione a diventare più muscolosi) e comportamenti bulimici47. Pertanto, tra i maschi insoddisfatti, quelli che hanno tratti di perfezionismo marcati possono essere più sollecitati a impegnarsi in comportamenti volti a modellare attivamente la struttura corporea per avvicinarsi a scolpire un corpo  ideale. In termini di implicazioni pratiche, tali risultati suggeriscono che durante i percorsi di valutazione diagnostica può essere particolarmente utile per i clinici determinare, tra le altre variabili, anche i livelli di perfezionismo al fine di identificare quei maschi con maggiori probabilità di sviluppare gravi sintomi di DA. Inoltre, il perfezionismo potrebbe essere implicato come mediatore nella relazione tra orientamento sessuale, immagine corporea e sintomi di disordine alimentare 48. D’altra parte, va osservato che la relazione tra perfezionismo e sintomi di DA nei maschi non è estensibile a tutte le popolazioni. Per esempio, uno studio di Galli et al.49 ha indagato il rapporto tra perfezionismo e disordine alimentare in un gruppo consistente di atleti maschi, riscontrando che tale variabile psicologica non era in grado di indicare coloro che erano stati diagnosticati come affetti da DA sintomatico, a differenza di quanto invece accade per le atlete donne.
Insoddisfazione corporea
L’insoddisfazione corporea è una variabile che può condizionare lo sviluppo di un DA in particolare in adolescenza45,50. Essa può diventare un fattore di rischio rilevante che può essere mediato, a sua volta, da altri fattori quali il confronto sociale, le pressioni dei pari, dei media e della famiglia51. Numerose ricerche testimoniano che l’insoddisfazione corporea può legarsi all’insorgenza di un DA, anche se pochi sono gli studi che hanno analizzato questa relazione nei maschi52. Secondo alcuni autori, studi meta-analitici considererebbero l’insoddisfazione corporea come uno dei fattori di rischio più consistenti per i disturbi alimentari in entrambi i generi46. Nella popolazione maschile, un certo grado di insoddisfazione corporea si manifesta attraverso il concetto di “drive for muscolarity”, ovvero la percezione di avere una muscolosità sottosviluppata, legata al desiderio costante di aumentarla53. Questo atteggiamento, che viene talvolta espresso in termini più generali come “drive for masculinity”, riguarderebbe in particolare quei soggetti che si identificano maggiormente con ruoli stereotipici maschili. Questi uomini sarebbero quindi influenzati dai condizionamenti esercitati dalla società nel desiderare un corpo atletico e muscoloso54. Inoltre, al “drive for masculinity” si assocerebbero punteggi più bassi di autostima, ansia sociale, depressione, comportamenti non adattivi e tentativi di alterare la forma del proprio corpo47,55,56. Alcuni maschi adotterebbero un’alimentazione specifica con lo scopo di aumentare la massa muscolare57,58, differenziandosi dalle femmine che culturalmente sarebbero maggiormente indotte a inseguire un’ideale di magrezza (“drive for thinness”). Condotte di binge eating o aumenti di peso non sarebbero generalmente vissute come problematiche dai maschi29,59.
Se, dunque, le donne inseguono modelli di magrezza e gli uomini quelli di prestanza e muscolosità, entrambi i generi sembrano mostrare preoccupazioni per la propria immagine corporea nel perseguire ideali di bellezza stereotipati, lontani da quelli del proprio corpo reale60. Tuttavia, il concetto di immagine corporea nei maschi sarebbe assai più complesso ed eterogeneo61, per cui anche gli uomini desidererebbero perdere peso e ricercherebbero la magrezza o, per meglio dire, un corpo privo di adipe, talvolta sviluppando disturbi anoressici o di dismorfia muscolare60. Quest’ultima grave forma di sofferenza psicopatologica tipicamente maschile, che non trova ancora un proprio spazio autonomo nella nosografia ufficiale, è altrimenti nota come “bigoressia”, o reverse anorexia, ed è organizzata attorno a diversi nuclei sintomatici, tra cui la dispercezione corporea62.
Secondo alcune ricerche, questo tipo di preoccupazioni negli uomini sarebbe triplicato negli ultimi trent’anni, passando dal 15% al 43%63, in particolare in alcuni gruppi, come gli atleti64, per i quali il culturismo o l’intenso esercizio potrebbero costituire un fattore di rischio per i DA65. Più in generale, motivazione a diventare più muscolosi, esercizio fisico eccessivo e uso di steroidi anabolizzanti sarebbero strettamente legati a pattern disfunzionali dell’alimentazione59, come confermato anche da punteggi elevati ottenuti da soggetti “drive for muscolarity” nell’Eating Attitude Test (EAT; cut-off ≥ 20)47. Sebbene l’80% dei giovani maschi mostri insoddisfazione per la propria corporatura56, in particolare per la parte superiore del corpo (spalle, torace e braccia), solo alcuni presentano disordini alimentari, per cui i livelli di incidenza e prevalenza risultano relativamente bassi6.
Orientamento sessuale e disforia di genere
Numerose ricerche hanno riscontrato come molti uomini omosessuali presentino una maggiore insoddisfazione corporea, un’immagine di sé negativa e sviluppino con più facilità disturbi alimentari sia rispetto agli uomini eterosessuali66-70, sia rispetto alla popolazione femminile66,68,70,71. Infatti, questa relazione sembra riguardare specificatamente gli uomini omosessuali, mentre mancano prove empiriche a supporto di una relazione tra orientamento sessuale nelle donne e DA72. Scarse, inoltre, sono le ricerche riguardo agli uomini bisessuali, i cui dati vengono spesso omessi dalle analisi statistiche67,73. Tuttavia, nei pochi studi presenti, gli uomini bisessuali presentano un numero maggiore di diagnosi di DA rispetto agli eterosessuali72. Queste evidenze sarebbero spiegate dall’idea che gli uomini bisessuali e omosessuali, al pari delle donne, fondino maggiormente la propria autostima sull’aspetto fisico e sulla propria capacità di risultare attraenti per gli altri uomini. Questi individui sarebbero quindi maggiormente preoccupati di essere socialmente accettati, in particolare all’interno delle comunità omosessuali di riferimento, e sarebbero più sensibili ai messaggi riguardo agli standard estetici promossi dalla propria cerchia sociale, come magrezza e muscolosità 74. Di conseguenza, quegli uomini che rivolgono maggiori attenzioni verso l’estetica del proprio corpo hanno maggiori probabilità di adottare pattern disfunzionali di alimentazione e pratiche di controllo del proprio fisico con lo scopo di ridurre le imperfezioni e avvicinarsi a un certo ideale di corpo maschile46. Coloro che esercitano costantemente un’attenzione particolare sul proprio corpo sono spesso ansiosi riguardo al proprio aspetto75, temono di essere rifiutati dagli altri uomini e, pertanto, possono sviluppare disordini alimentari nel tentativo di ottenere giudizi più favorevoli46,75.
Un’ulteriore differenza concerne la comorbilità psichiatrica riscontrata tra maschi e femmine omosessuali e bisessuali con BN e BED. Tra gli uomini, si rileva più spesso anche un disturbo d’ansia o da abuso di sostanze, mentre tra le donne prevalgono i disturbi dell’umore; generalmente, tali sintomatologie precedono la patologia alimentare in entrambi i gruppi76.
La disforia di genere, che nel DSM-IV era classificata come “disturbo di identità di genere”, consiste nell’esperire un elevato disagio rispetto alla propria identità e l’identificazione con il ruolo di genere opposto77. Le persone con questa problematica svilupperebbero più facilmente disturbi dell’alimentazione, come conseguenza del tentativo di raggiungere livelli di magrezza in grado di sopprimere i propri caratteri sessuali biologici o accentuare le caratteristiche del genere desiderato. In particolare, alcuni autori78 hanno individuato che donne transessuali descrivevano i sintomi di DA e la perdita di peso come funzionali a sopprimere petto e fianchi, mentre altri partecipanti allo studio desideravano mantenere condizioni di sovrappeso per salvaguardare caratteri femminili più pronunciati (sia di seno che di fianchi) rispetto alla fascia addominale79. Tuttavia, sebbene i DA siano piuttosto diffusi tra individui transgender, ulteriori ricerche dovranno verificare la relazione tra riassegnazione di genere e livello di rischio nello sviluppo di DA.
LIMITI DELLO STUDIO
Le molteplici manifestazioni cliniche dei DA sono state così ampiamente studiate in letteratura che qualunque tentativo di rassegna, di tipo sistematico o narrativo, incontra il problema di come organizzare la quantità e la complessità delle osservazioni rilevate, un limite da cui anche questo lavoro non è esente. Questo studio, lontano dalla pretesa di essere una rassegna sistematica della letteratura, si propone di fornire una panoramica, necessariamente parziale, sugli studi internazionali di recente pubblicazione sui DA nella popolazione maschile. Un secondo limite è relativo al periodo di tempo considerato per la selezione degli articoli scientifici. Gli ultimi dieci anni, infatti, hanno visto il passaggio dal DSM-IV al DSM-5, che ha segnato una maggiore inclusività e neutralità nei criteri diagnostici, implementando la diagnosi di DA nei casi, soprattutto maschili, che venivano generalmente definiti come sindromi non altrimenti specificate. Il confronto dei dati epidemiologici relativi alle due diverse edizioni può risultare piuttosto articolato e, in alcuni passaggi, appesantirne la lettura interpretativa. Infine, il presente lavoro si è focalizzato su alcuni ambiti, rilevanti ma circoscritti, che interessano i DA nella popolazione maschile. Future linee di ricerca dovrebbero approfondire l’influenza di ulteriori elementi ritenuti responsabili della comparsa di sintomi alimentari e dello sviluppo dei DA nei maschi. Innanzitutto, i fattori socio-culturali, come per esempio l’appartenenza ai diversi gruppi etnici 80; la pressione delle comunicazioni mass-mediatiche sulla magrezza come canone di bellezza fisica81, e sull’idealizzazione del corpo come oggetto estetico da esibire82; l’appartenenza al mondo della moda e dello sport, in cui è più probabile e culturalmente giustificato che vi siano attenzioni per il peso e la forma del corpo83,84. Anche i fattori legati al contesto familiare, quali l’enfasi attribuita dai genitori alle diete e alla magrezza85, le espressioni di rinforzo o seduzione che aumentano l’insoddisfazione corporea86, e l’influenza del gruppo dei pari, considerata un fattore predittivo dei DA soprattutto in età adolescenziale, con conseguenze protratte nel tempo87, rappresentano aree di indagine che potrebbero contribuire a una migliore comprensione del fenomeno.
CONCLUSIONI
La sistematica sottorappresentazione dei maschi nella ricerca sui DA ha profondamente influenzato la pratica clinica con i pazienti maschi, ostacolando di fatto per lungo tempo la valutazione e la gestione clinica della sintomatologia e producendo conseguenze quali stigmatizzazione, mancata assunzione del trattamento e complicanze mediche anche gravi. Nonostante l’aumentata incidenza dei DA nella popolazione maschile negli ultimi 15-20 anni, solo di recente l’attenzione dei ricercatori si è focalizzata sulle differenze di genere, con il risultato di riequilibrare in parte una pregiudiziale prospettiva femminocentrica. Le modifiche introdotte dal DSM-5 sembrano aver favorito una diagnosi di DA più accurata per il genere maschile, i cui sintomi di DA tendono a non rientrare nelle categorie più rigide delle precedenti classificazioni 88. Mentre tali cambiamenti hanno condotto a un miglioramento nei criteri diagnostici dei DA, con ripercussioni positive sulla discriminazione della patologia negli uomini, risultano ancora poco indagate le aree relative alle differenze di genere a livello fenomenologico, di esordio, di manifestazioni sintomatologiche, di comorbilità e di esito. Gli studi sulle variabili eziopatogenetiche hanno sottolineato l’esistenza di fattori la cui influenza per il genere maschile è ancora sottovalutata o poco chiara, e altri di cui invece si conosce solo il rischio per il genere femminile. I fattori di rischio psicologico generalmente attribuiti alle donne, come il perfezionismo, si sono rilevati importanti elementi di vulnerabilità anche per gli uomini. L’insoddisfazione corporea per il maschio è una condizione centrale per l’emergere di DCA, e l’influenza dell’orientamento sessuale sembra essere del tutto genere-specifica. Alcune variabili individuali meriterebbero pertanto una più attenta valutazione nella popolazione premorbosa maschile. In generale, le ricerche sui fattori di rischio specifici che portano alla “drive for masculinity” nei maschi, a differenza della “drive for thinness” delle femmine, iniziano a fornire dati interessanti perché più attenti alla prospettiva di genere.
In conclusione, anche alla luce dei dati che suggeriscono come, nel prossimo futuro, medici e psicologi avranno sempre più probabilità di incontrare pazienti maschi con DA nella loro pratica clinica89, si evidenzia l’importanza di ampliare la comprensione dei DA nella popolazione maschile tenendo conto della prospettiva di genere. In particolare, l’attenzione va rivolta ai periodi chiave dello sviluppo quali la pubertà e l’adolescenza, in cui l’individuazione precoce e la prevenzione di questi disturbi è di primaria importanza, all’interno di una cornice concettuale che consideri l’influenza reciproca tra vulnerabilità psicologica e fattori socioculturali. In ambito psicodiagnostico, la complessità del fenomeno richiede inoltre uno studio di genere specifico e un approfondimento dei fattori psicologici coinvolti, soprattutto relativamente all’assetto difensivo utilizzato dai soggetti con DA, dato che potrebbe fornire una chiave interpretativa ulteriore, come è già stato sottolineato a proposito di altre condizioni legate a un alterato rapporto con il cibo 90. Infine, si sottolinea la necessità di ulteriori ricerche focalizzate sul genere nell’ambito dell’intervento clinico. Nonostante i danni fisici e psicosociali determinati dai DA, le persone che ne sono colpite sono ambivalenti nei confronti del trattamento e alcune arrivano a sottrarsi alle cure, pur presentando gravi complicanze mediche, mettendo in serio pericolo la propria vita. Da qui l’esigenza di valutare come nei casi più complessi, che rifiutano l’intervento ritenuto idoneo, sia opportuno far ricorso a un trattamento sanitario obbligatorio 91.

Conflitto di interessi: gli autori dichiarano l’assenza di conflitto di interessi.
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