Carico di cura in familiari di pazienti psichiatrici che partecipano
a gruppi multifamiliari a orientamento psicodinamico:
risultati preliminari di uno studio empirico
Burden in caregivers of psychiatric patients attending psychodynamic
multifamily groups: preliminary results of an empirical study

MARIA TERESA GARGANO1, GRAZIA SERANTONI2, FIORELLA CEPPI3, MARCO D’ALEMA4,
LUISELLA FERRARIS5, PAOLA INNOCENTE5, FIORELLA LANZI4, ANDREA NARRACCI5,
FEDERICO RUSSO5, MARCELLA VENIER4
E-mail: mariateresagargano@gmail.com

1Dipartimento di Psicologia, Università di Palermo
2Dipartimento di Psicologia, Sapienza Università di Roma
3Gnosis Cooperativa Sociale Onlus, Marino (RM). Laboratorio Italiano di Psicoanalisi Multifamiliare
4Dipartimento di Salute Mentale, Azienda Sanitaria Locale Roma 6
5Dipartimento di Salute Mentale, Azienda Sanitaria Locale Roma 1 Laboratorio Italiano di Psicoanalisi Multifamiliare


RIASSUNTO. Scopo. Obiettivo principale di questo studio è l’analisi del carico di cura nei familiari di pazienti psichiatrici partecipanti a gruppi multifamiliari a conduzione psicodinamica a lungo termine (18 mesi) attivati in alcuni Servizi di Salute Mentale laziali. Ulteriore obiettivo è quello di verificare se la diminuzione del carico e la partecipazione al gruppo siano associati a una riduzione della sintomatologia psichiatrica nei pazienti. Metodi. Il campione è composto da 13 pazienti (10 uomini e 3 donne) con disturbo di personalità grave con almeno un episodio caratterizzato da sintomatologia psicotica e 42 caregiver (15 uomini e 27 donne). Il protocollo psichiatrico ha previsto la somministrazione del MCMI-III ai pazienti e del QRS ai caregiver. Risultati. I risultati mostrano una riduzione del carico soggettivo soprattutto nelle madri (F=4,231; sig.=,021). Ulteriori risultati mostrano che la riduzione nei pazienti dei livelli di ansia (F=1,446; p<,001), somatizzazione (F=3,573; p<,001), distimia (F=2,203; p<,001) e disturbo del pensiero (F=2,992; p<,001) è influenzata dalla relazione tra le variabili “tempo trascorso in gruppo” e “diminuzione del carico soggettivo”. Discussione e conclusioni. Questi risultati suggeriscono una diminuzione del carico, soprattutto nelle caregiver donne, con effetti diretti sui cambiamenti strutturali nel quadro sindromico grave del paziente psichiatrico.

PAROLE CHIAVE: carico familiare, pazienti psichiatrici, gruppo multifamiliare, psicoterapia psicodinamica.


SUMMARY. Aim. The main aim of this study is to investigate the burden in relatives of psychiatric patients attending long-term psychodynamic multifamily groups (18 months) of some Mental Health Departments of Lazio Region. A further aim is to verify if the decrease of the burden and the group participation are associated with a reduction of psychiatric symptoms in patients. Methods. The sample consisted of 13 patients (10 men and 3 women) with severe personality disorder with at least one psychotic episode and 42 caregivers (15 men and 27 women). We administered a psychiatric protocol composed of the MCMI-III for the patients and QRS for the caregivers. Results. The results show a reduction of the subjective burden especially in mothers (F=4.231; sig.=.021). Further results show that the reduction of anxiety (F=1.446; p<.001), somatoform (F=3.573; p<.001), dysthymia (F=2.203; p<.001) and thought disorder (F=2.992; p<.001) in the patients is influenced by the relationship between the “time spent in group” and the “lower subjective burden”. Discussion and conclusions. These results suggest a burden decrease, particularly in women caregivers, with direct effects on the structural modifications of the severe syndromes in psychiatric patients.

KEY WORDS: family burden, psychiatric patients, multifamily group therapy, psychodynamic psychotherapy.

INTRODUZIONE
Il carico familiare è una delle variabili più valutate, nell’ambito della patologia grave, poiché emerge una correlazione altamente significativa tra costi annui e carico soggettivo familiare1.
È un dato ormai certo quello secondo cui le famiglie che vivono a stretto contatto con un paziente portatore di una grave patologia mentale sperimentino alti livelli di carico sia oggettivo che soggettivo, e livelli di stress psicologico generalmente più elevati rispetto alla popolazione generale2-10,a.
Le ricerche che riguardano il carico hanno esplorato diverse variabili predittive e tra queste la diagnosi del paziente è in primo piano. Il dato che sembra essere più rilevante è che i livelli di carico percepiti dai familiari non dipendano tanto da differenze nel tipo di diagnosi (per es., se il paziente è psicotico, con disturbo affettivo o con altra diagnosi grave), o dal livello di funzionamento psicosociale del paziente, quanto dai sintomi negativi, dalla disorganizzazione sintomatologica e dall’ideazione suicidaria (nel caso di pazienti schizofrenici), dalla durata della malattia, dall’iniziale gravità del disturbo psichiatrico in fase acuta, dalla quantità di tempo trascorsa insieme al paziente, dalla convivenza, da strategie di coping focalizzate sulle emozioni, dall’occupazione del familiare, dall’età del familiare 3,13-15,16-18.
Nelle due review più recenti19,20 emerge come lo stigma, ricadute frequenti, ospedalizzazioni e sintomi pervasivi siano associati a più alti livelli di carico percepiti nei familiari di pazienti bipolari, come l’aggressività del paziente, la mancanza di insight e i problemi finanziari. Più in generale la malattia del paziente bipolare (per es., storia di frequenti ciclicità, un episodio di ricaduta negli ultimi due anni) è ritenuta la principale responsabile dei cambiamenti che riguardano la salute emotiva 21. Alcuni studi che hanno confrontato familiari di pazienti bipolari e schizofrenici sono arrivati alla conclusione che sono simili sia i livelli di carico percepito22 sia la qualità della vita e la percezione di utilità da parte del sistema curante23. La specifica diagnosi è un valore limitato per la comprensione del carico familiare a causa della natura altamente specifica dei sintomi psichiatrici24-26.
Se prendiamo in considerazione la famiglia del paziente borderline, troviamo, tra i fattori predittivi del carico, le difficoltà relative alla comunicazione intra-familiare, l’elevata conflittualità e l’ostilità tra i membri del nucleo familiare27, la giovane età del familiare3. Più recentemente uno studio che ha preso in considerazione 280 familiari di pazienti borderline ha mostrato che il carico era influenzato dall’eccessivo coinvolgimento emotivo17. Al di là delle specificità nei fattori predittivi (che comunque in molte ricerche coincidono, a prescindere dal tipo di diagnosi), l’aspetto più rilevante è che i livelli di carico sono molto elevati, indipendentemente dal tipo di diagnosi e che la diagnosi non è tra i fattori predittivi.
Uno dei trattamenti particolarmente efficaci nel ridurre il carico in famiglie con pazienti gravi è il Gruppo Multifamiliare di tipo psicoeducazionale (GMFpe)b,31-37.
La partecipazione a GMFpe può ridurre il carico percepito nei familiari di pazienti gravi (schizofrenici, con disturbo affettivo e bipolari, borderline) e può influenzare la qualità di vita di entrambi, pazienti e caregiver, migliorando l’esito nei pazienti (funzionamento globale sintomatologico), riducendo così il numero di ricadute e di ospedalizzazioni38-51.
Nonostante il dato secondo cui il carico non dipenda dal tipo di diagnosi “grave”, le ricerche hanno riguardato prevalentemente gruppi “omogenei” per patologia, composti da famiglie con pazienti schizofrenici (o psicotici o schizoaffettivi), bipolari (o con disturbo dell’umore grave), borderline. Riteniamo importante che le ricerche, più che soffermarsi sulle singole diagnosi, provino a indagare in che modo la riduzione del carico incida su eventuali cambiamenti riscontrati nei pazienti, come la gravità clinica. Inoltre, quegli studi che hanno dimostrato quanto la partecipazione a GMF riduca il carico riguardano dispositivi psicoeducazionali prevalentemente a breve termine. Mancano, dunque, lavori che valutino nel lungo termine, l’efficacia dell’intervento e che mettano in relazione il carico familiare con la gravità clinica del paziente.
Non ci sono ricerche che hanno esplorato la specificità del gruppo GMF, di ispirazione psicodinamica, come quello di psicoanalisi multifamiliare52,53. Questo tipo di dispositivo, sviluppatosi soprattutto in Sudamerica, prevede, in Italia, la compresenza di familiari e pazienti gravi, solitamente non omogeneo per patologia, aperto, a lungo termine. I Gruppi Multifamiliari a conduzione psicodinamica (GMFpd) seguono un modello teorico che attraversa saperi diversi, da quello della pragmatica a quelli psicoanalitici; in questo dispositivo l’interazione tra i componenti di uno stesso nucleo familiare e tra nuclei familiari differenti favorisce lo sviluppo di processi di “rispecchiamento” e di “transfert multipli”. Questi aspetti del setting si costituiscono come fattori terapeutici specifici che facilitano l’elaborazione di aspetti scissi e dissociati di ognuno 54. La conduzione è attiva e guidata dal dialogo multidisciplinare rappresentato dalla presenza dell’équipe sanitaria (medico psichiatra, psicoterapeuta, infermiere, tecnico della riabilitazione psichiatrica, assistente sociale) con almeno un referente per ciascun paziente (un operatore può essere referente di più pazienti partecipanti al gruppo); la diversificazione dei ruoli favorisce la comunicazione su aspetti diversi della cura (non solo istanze interne ma anche questioni legali, farmacologiche, professionali, ecc.). La cadenza settimanale dei GMFpd permette un costante monitoraggio del processo di cura e una maggiore circolarità di informazioni tra i diversi professionisti che garantisce una maggiore coerenza del progetto terapeutico individualizzato del paziente.
Materiali e metodi
Obiettivi e strumenti
Per individuare gli obiettivi di seguito descritti è stato necessario, in parte, fare riferimento a quanto emerso dalla letteratura (con le dovute cautele, vista la totale mancanza di studi empirici relativi ai GMFpd) ma, soprattutto, avviare una prima indagine esplorativa e conoscitiva delle possibili variabili specifiche da analizzare in un futuro studio sperimentale sulla valutazione di efficacia del dispositivo GMFpd.
Obiettivi di questo studio, dunque, sono:
– la verifica della riduzione dei livelli di carico percepiti dai caregiver che partecipano a un GMFpd a lungo termine;
– l’analisi delle eventuali differenze di genere, nei caregiver, nei livelli di carico percepiti;
– la verifica che il livello di carico soggettivo nei caregiver influisca sulla diminuzione della gravità clinica dei pazienti e/o dal tempo;
– la rilevazione delle aree sindromiche nelle quali si rileva un cambiamento (in termini di miglioramento) nei pazienti con disturbi psichiatrici gravi partecipanti al GMFpd.

È stato scelto, per la sostanziale convergenza diagnostica con i più importanti strumenti di valutazione dei livelli di organizzazione della personalità55,56, per la diagnosi dimensionale e categoriale di personalità, il Millon Clinical Multiaxial Inventory III - MCMI-III57; del questionario autosomministrato composto da 175 item a doppia alternativa di risposta “vero-falso” – fondato sulla teoria evoluzionista della personalità con formato multiassiale e perfetta convergenza con il DSM-IV TR58 – è stato scelto di riportare i risultati relativi alle:
– sindromi cliniche (a ansia; h somatizzazione; n bipolare: mania; d distimia; b dipendenza da alcol; t dipendenza da droghe; r disturbo post-traumatico da stress);
– sindromi cliniche gravi (ss disturbo del pensiero; cc depressione maggiore; pp disturbo delirante).

Per la valutazione del carico di cura soggettivo e oggettivo è stato scelto lo Strumento di Valutazione del Supporto Sociale – QRS59 per la sua efficace taratura su popolazione italiana e per la sua agilità d’uso.
Partecipanti, criteri di inclusione e procedura di somministrazione
In linea con i vincoli etici imposti dalla ricerca in psicoterapia e psicologia clinica60, dalle linee-guida indicate dalla Dichiarazione di Helsinki61 e dopo aver ricevuto l’approvazione dei Comitati Etici delle Aziende Sanitarie Locali capofila della ricercac, i criteri di inclusione dei partecipanti con patologia psichiatrica grave e dei loro caregiver – che hanno volontariamente firmato il consenso informato per la partecipazione alla ricerca – sono stati scelti sulla base di ciò che la letteratura chiama “studio di efficacia clinica”. L’analisi dell’efficacy, quindi, prevede una focalizzazione sulla validità interna dello studio al fine di individuare le variabili e le caratteristiche del setting più idonee a uno studio successivo di effectiveness (al fine di testare la validità esterna del GMFpd)d.
I criteri di inclusione prevedevano l’analisi dei dati rilevati su caregiver con pazienti che partecipano o meno al gruppo: nel secondo caso, sono stati inclusi caregiver di pazienti che hanno avuto contatto con i servizi e che hanno sperimentato almeno un episodio di crisi e/o ospedalizzazione, su base di disturbo di personalità grave. Per quanto riguarda i criteri di inclusione dei 13 pazienti (10 uomini e 3 donne) partecipanti, sono state considerate le seguenti caratteristiche comuni: come da protocollo condiviso, partecipazione a diversi setting terapeutici con la presenza, nel GMFpd, di un curante referente che controllasse la reale continuità e coerenza del processo di cura e, regolare accesso alle cure ambulatoriali standard dei Servizi, esperienze passate di cure residenziali o semi-residenziali, entrata in GMFpd corrispondente con l’inizio dell’avvio del gruppo e della ricerca.
Importante chiarire che i soggetti che hanno partecipato al T0 e che, alla fine, non sono stati inseriti nella ricerca [4 pazienti (2 uomini e 2 donne) e 9 genitori (6 donne e 3 uomini)] non possono essere ritenuti drop out stricto sensu, poiché: o i pazienti e/o familiari venivano, nel frattempo, coinvolti in GMFpd di altre realtà terapeutiche (Centri Diurni, Comunità Terapeutiche, case famiglia, ecc.), o il curante referente aveva ritenuto più opportuno privilegiare altri dispositivi terapeutici (setting individuale terapeutico o psichiatrico, terapia famiglia, ecc.). La responsabilità del processo di cura, comunque, rimaneva all’interno del Servizio o veniva condivisa con altri setting di cura. La partecipazione al GMFpd può, infatti, facilitare l’accompagnamento verso dispositivi terapeutici più adeguati alla fenomenologia del disturbo in atto.
Il campione, dunque, è composto da 13 pazienti (10 uomini e 3 donne) di età media pari a 33,46 anni (ds=13,25) e 42 caregiver (15 uomini e 27 donne) di età media pari a 60,57 (ds=8,89). Del campione di pazienti: il 41% vive a casa con i familiari/partner, il 24% è ospitato in case-famiglia e il restante 35% partecipa a programmi riabilitativi in strutture residenziali terapeutico-riabilitative. Del campione di pazienti, il 69% presenta un disturbo di personalità grave e ha avuto almeno un episodio caratterizzato da sintomatologia psicotica; il campione totale dei pazienti presenta come diagnosi primaria, effettuata secondo i criteri diagnostici del DSM-IV-TR 58, nel 47% dei casi, un disturbo bipolare di tipo I, nel 40% dei casi un disturbo borderline di personalità e nel restante 13% un disturbo paranoide di personalità (Tabella 1).
Del gruppo di caregiver, infine, il 64% partecipa con il familiare affetto da patologia psichiatrica.
Tutti i partecipanti sono stati reclutati in servizi psichiatrici delle Aziende Sanitarie Locali del Servizio Sanitario Nazionale della Regione Lazio.
Metodologia statistica
Le elaborazioni dei dati sono state effettuate con il pacchetto statistico SPSS 22.0 per Windows, utilizzando sia punteggi grezzi sia BR (Base Rate) e calcolando, per le variabili continue, i parametri di statistica descrittiva curtosi e asimmetria per verificare il carattere gaussiano della distribuzione dei dati. Prima di testare i disegni di analisi della regressione multipla, differenziati per tempo di somministrazione, sono state effettuate analisi della varianza univariata (ANOVA) e della differenza tra medie con tecnica non parametrica test U di Mann-Whitney.




RISULTATI
Al fine di poter individuare le variabili da testare come predittori nei disegni di analisi della regressione multipla oltre alla variabile “tempo” (come predittore del possibile cambiamento sintomatologico e della diminuzione del livello di carico soggettivo) si è provveduto a effettuare analisi statistiche descrittive e analisi delle differenze tra medie per le variabili prese in esame sia nel gruppo di genitori sia nel gruppo di pazienti.
Per quanto riguarda il gruppo di genitori, l’analisi della varianza univariata mostra un decremento statisticamente significativo per quanto riguarda i livelli di carico soggettivo (F=5,149; sig.=,027; media al T0=13,5 e ds=3,88; media al T1=11,3 e ds=3,27) e punteggi minori, ma non statisticamente significativi, per quanto riguarda i livelli di carico oggettivo (media al T0=17,8 e ds=5,55; media al T1=16,7 e ds=7,17).
In accordo con la letteratura scientifica2,21,63, si è provveduto ad analizzare i punteggi relativi al carico soggettivo differenziandoli per genere: al T0 le madri evidenziano punteggi più elevati (media=14,1 e ds=4,04) di carico soggettivo rispetto ai padri (media=12,7 e ds=3,51) e, al T1, sono le sole che evidenziano una diminuzione statisticamente significativa nella variabile oggetto d’analisi (F=4,231; sig.=,021; media al T0=14,1 e ds=4,04; media al T1=10,8 e ds=2,93). Significativo aggiungere, infine, che i risultati delle analisi dei livelli di carico sia soggettivo sia oggettivo nei genitori non differiscono pur dividendo questi ultimi in sottocampioni caratterizzati dalla presenza o meno del figlio/paziente psichiatrico nel GMFpd.
Come da protocollo seguito da Ghisi et al.55, si è provveduto a calcolare, per quanto riguarda il gruppo dei pazienti, i punteggi BR e le deviazioni standard del campione totale nei due tempi di somministrazione per le scale:
• Sindromi cliniche: ansia; somatizzazione; bipolare: mania; distimia; dipendenza da alcol; dipendenza da droghe; disturbo post-traumatico da stress;
• Sindromi cliniche gravi: disturbo del pensiero; depressione maggiore; disturbo delirante.

Infatti, come emerso anche nel presente campione, pur in presenza di punteggi medi BR non superiori alla soglia critica di 75, la presenza di punteggi molti elevati di deviazione standard sono indice di una costellazione psicopatologica ampiamente differenziata.
Nello specifico, i pazienti del gruppo, al T0 riportano i seguenti punteggi: ansia (media=72,38 e ds=30,917); somatizzazione (media=53,69 e ds=24,363); bipolare: mania (media=57,31 e ds=22,703); distimia (media=64,27 e ds=26,699); dipendenza da alcol (media=59,25 e ds=14,234); dipendenza da droghe (media=52,88 e ds=19,085); disturbo post-traumatico da stress (media=67,44 e ds=20,491); disturbo del pensiero (media=58,18 e ds=37,629); depressione maggiore (media=55,31 e ds=26,469); disturbo delirante (media=47,06 e ds=31,510).
Nel T1, invece, i punteggi risultano essere: ansia (media= 62,73 e ds=43,720); somatizzazione (media=48,09 e ds=27,631); bipolare: mania (media=51,09 e ds=27,271); distimia (media=51,69 e ds=34,444); dipendenza da alcol (media=52,45 e ds=23,556); dipendenza da droghe (media=48,27 e ds=23,533); disturbo post-traumatico da stress (media=54,55 e ds=35,325); disturbo del pensiero (media=54,69 e ds=24,792); depressione maggiore (media=46,45 e ds=31,427); disturbo delirante (media=39,55 e ds=32,718).
Pur evidenziandosi decrementi in tutti le scale sindromiche, al confronto tra T0 e T1 con il test U di Mann-Whitney, i punteggi di scala che risultano decrescere in maniera statisticamente significativa (per p<,050) sono: ansia, somatizzazione, distimia e depressione maggiore.
Sono state condotte, infine, tre analisi regressive per valutare quanto la variabile tempo di somministrazione possa risultare predittiva; sono state considerate misure-criterio: il punteggio totale del livello di carico soggettivo per i genitori e, per il gruppo di pazienti, le sindromi cliniche e cliniche gravi.
L’analisi della regressione multipla (regressione lineare stepwise, metodo forward) effettuata sul predittore (tempo) del carico soggettivo, ha evidenziato un coefficiente R=,557 (R-quadrato=,310) che spiega il 56% della varianza della misura criterio “tempo” (F=3,46 e sig.=,004).
Il predittore “tempo” assume un peso significativo nella predizione del carico soggettivo per il gruppo dei genitori (Beta=,310; t=2,44; p<,001).
La stima dei parametri del modello lineare generalizzato effettuato sui predittori (tempo*carico soggettivo) delle sindromi cliniche ha evidenziato, come predittore la relazione tempo trascorso nel gruppo e livello di carico soggettivo, nel gruppo dei pazienti:
– dell’ansia (F=1,446; p<,001);
– della somatizzazione (F=3,573; p<,001);
– della distimia (F=2,203; p<,001);
– della modifica del livello nella sindrome clinica grave “disturbo del pensiero” nel gruppo dei pazienti (F=2,992; p<,001) (Tabella 2).



DISCUSSIONE E CONCLUSIONI
Questi risultati mostrano nelle caregiver donne un livello di carico soggettivo più alto rispetto agli uomini, confermando una parte dell’ampia letteratura in merito. Come sottolineato da Hoffman et al.40, storicamente nella ricerca che ha riguardato il legame tra malattia mentale e famiglia, l’attenzione si è focalizzata sull’esperienza vissuta in particolare dalle donne. Negli ultimi anni le ricerche hanno rivelato risultati contraddittori: da un lato una progressiva assunzione di responsabilità e di coinvolgimento da parte di tutti i membri della famiglia2,5,20,22,64-66; dall’altro maggiori livelli di carico nei familiari donne di pazienti con differente diagnosi psichiatrica16,19,21,40,67,68.
In linea con i risultati del secondo gruppo, in questo studio il carico soggettivo si rileva come la variabile su cui c’è un cambiamento statisticamente significativo e riguarda proprio le donne, anche se negli uomini si riscontra una diminuzione, seppur non significativa, dei livelli di carico. Si conferma, dunque, quanto riportato principalmente da Fallahi et al.38, cioè, una diminuzione del carico, soprattutto nei caregiver che passano maggior tempo con i pazienti. Si potrebbe anche ipotizzare che il coinvolgimento del partner al lavoro del gruppo riduca il senso di solitudine delle donne e le aiuti ad affrontare la malattia del figlio con un minore carico emotivo.
Al termine delle rilevazioni, i livelli di carico soggettivo si appaiano nei due sessi, raggiungendo valori non clinicamente gravi. Pur evidenziando la necessità di ulteriori approfondimenti empirici, si può ipotizzare che il carico soggettivo – che sembra avere un peso maggiore poiché in parte slegato da aspetti anagrafici e dalla qualità del supporto sociale – migliori sensibilmente attraverso un intervento terapeutico di gruppo di media-lunga durata. L’analisi degli item suggerisce, sulla base dei risultati emersi, che i membri della famiglia si sentono incoraggiati a prendersi cura dei propri bisogni emotivi riducendo la preoccupazione e il senso di colpa. Diminuisce così il senso di solitudine e aumenta la consapevolezza di potere affrontare con minore carico emotivo (tristezza ecc.) la malattia del figlio/a. La partecipazione dei ricercatori al lavoro clinico favorisce l’ipotesi che le caregiver donne, pur dichiarandosi all’inizio più impegnate nella gestione emotiva del figlio/a, possono poi beneficiare del coinvolgimento del partner al lavoro del gruppo.
Collegando l’inferenza clinica con gli elementi teorici sviluppati dagli autori del metodo, la compresenza di familiari e pazienti (sia della stessa famiglia sia di famiglie diverse) che vivono fasi cliniche diverse, potrebbe facilitare il riconoscimento di aspetti “sani” in ogni partecipante, ed eventuali trasformazioni nelle “credenze patogene”f riguardanti la malattia e la sua evoluzione. Osservare nel qui e ora della seduta le interazioni dei pazienti tra di loro, con i familiari e con gli operatori della salute mentale, facilita nei parenti una maggiore consapevolezza di eventuali cambiamenti, attraverso un lavoro di elaborazione emotiva e di riduzione del carico. Il partner può ascoltare le emozioni vissute dal familiare così come il figlio, creando un circolo virtuoso di riconoscimento affettivo 71. Le inferenze cliniche elicitate da questi risultati dovranno essere, successivamente, supportate, dall’analisi dei dati derivanti dalla valutazione dei processi di gruppo e delle dinamiche familiari valutati attraverso le ulteriori indagini empiriche effettuate sui gruppi afferenti a questo campioneg.
Tornando alla lettura dei risultati, al T2 registriamo un appaiamento anche nei valori del carico oggettivo, quasi a mostrare una progressiva distribuzione più equilibrata di ruoli e funzioni familiari (nella coppia) nel corso di un tempo medio-lungo, a fronte di una più marcata differenziazione di ruoli nella prima rilevazione.
Nella nostra ricerca i due ruoli, quello femminile, storicamente associato all’accudimento e al supporto e quello maschile, più associato ad aspetti manageriali, concreti e vicini al carico oggettivo72-74, diventano più equilibrati.
I dati preliminari evidenziano che una diminuzione del carico soggettivo influenza direttamente alcuni aspetti importanti di gravità clinica del paziente, lungo il tempo: il risultato più rilevante è che un lavoro sistematico e continuo sulle emozioni provate dai familiari, riduce non solo la distimia, ma anche la depressione maggiore nei pazienti. I costrutti misurati dagli item, quindi, indicano che non solo diminuiscono gli aspetti malinconici legati a questo quadro sindromico, ma anche l’ideazione suicidaria, la sensazione di sentirsi senza forze, sfiduciato rispetto al futuro, confuso per motivazioni difficili da simbolizzare.
Questi importanti cambiamenti richiedono che tutta la famiglia faccia un lavoro su di sé per un arco di tempo medio-lungo.
A supporto, inoltre, dell’efficacia del gruppo multifamiliare con famiglie e pazienti con patologia psichiatrica cronica grave29, questi dati sollecitano una riflessione sull’importanza del duplice contenimento favorito dalla partecipazione al gruppo (da parte sia dell’istituzione sia del gruppo stesso) sugli aspetti ansioso-depressivi e colpevolizzanti dei familiari; questi ultimi, abbassandosi, favoriscono un miglioramento significativo in alcuni aspetti della sintomatologia clinica, specialmente ansioso-depressiva, del paziente.
Svincolando la permanenza in gruppo dalla diminuzione del carico soggettivo, la sola variabile tempo si rivela un buon predittore della diminuzione della gravità della sindrome clinica disturbo del pensiero nel paziente, migliorando il contatto con il mondo reale, trovando una maggiore vicinanza con l’esperienza del qui e ora, allontanando da sé pensieri che girano ripetutamente in testa, di cui si ha la sensazione che non vadano più via. Inoltre, il tempo trascorso in gruppo predice anche il miglioramento nella sindrome clinica ansia. Questo elemento clinico, trasversale ai diversi cluster di personalità, è anche una delle variabili in cui si misura un miglioramento tra il T0 e T1; un ultimo aspetto sintomatologico del paziente che migliora al T1 è la somatizzazione (non a caso, nel modello teorico di riferimento, livelli alti di ansia sono associati a reazioni somatiche).
Oltre alle modifiche positive che possono rilevarsi nei livelli di carico di cura, la partecipazione ai gruppi multifamiliari sembra favorire un miglioramento nei pazienti che va oltre un abbassamento del livello sintomatologico nell’hic et nunc, promuovendo anche cambiamenti strutturali nel quadro sindromico grave del paziente (non solo ansia, somatizzazione e distimia ma anche depressione maggiore e disturbo del pensiero). Queste modificazioni strutturali, dunque, sembrano essere elicitate dalla capacità, del dispositivo terapeutico, di contenimento e facilitazione dell’elaborazione emotiva di tutti i partecipanti. In conclusione, è necessario sottolineare che questi dati dovranno essere supportati e rafforzati: da un lato, da ulteriori approfondimenti sulla loro tenuta nel tempo – attraverso, per esempio, studi di follow-up; dall’altro, da un confronto empirico tra le variabili di esito e di processo gruppale.
In mancanza di dati derivanti dalla letteratura, al fine di poter analizzare l’efficacia del GMFpd, attraverso uno studio sperimentale con gruppo di confronto, analisi di processo e follow-up (sia per i familiari sia per i pazienti), questo lavoro preliminare si è reso necessario per iniziare a definire le variabili specifiche da misurare. Tuttavia, nonostante i limiti segnalati, questa rilevazione ha reso possibile una prima indagine sulle caratteristiche del carico di cura familiare e le sue possibili relazioni con il quadro sintomatologico dei pazienti psichiatrici gravi.
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