Positività allo screening e fattori di rischio della depressione post partum
in donne che hanno partecipato a corsi preparto
Positive screening and risk factors of postpartum depression in women
who attended antenatal courses
FIORINO MIRABELLA1, PAOLO MICHIELIN2, DANIELE PIACENTINI3, FRANCO VELTRO4,
GINA BARBANO2, MARINA CATTANEO3, ISABELLA CASCAVILLA1,
GABRIELLA PALUMBO1, ANTONELLA GIGANTESCO1
E-mail: fiorino.mirabella@iss.it
1Reparto Salute Mentale, Centro Nazionale di Epidemiologia, Sorveglianza e Promozione della Salute, Istituto Superiore di Sanità, Roma
2Azienda ULSS 9, Distretto Socio-Sanitario di Oderzo (Treviso)
3Dipartimento Salute Mentale, Azienda Ospedaliera di Treviglio, Treviglio (Bergamo)
4ASReM, Distretto Sanitario di Campobasso
RIASSUNTO. Scopo. Il presente studio si propone di valutare la prevalenza di donne positive allo screening per depressione post partum (DPP) e indagare alcune variabili associate in un ampio campione di donne italiane arruolate consecutivamente. Metodi. Il campione studiato (N=567) è stato reclutato nell’ambito di 91 corsi preparto. Le donne sono state sottoposte a screening nella 6a-12a settimana dopo il parto mediante la compilazione dell’EPDS (Edinburg Postnatal Depression Scale). Sono state valutate positive le donne con un punteggio ≥12. Nella stessa occasione sono state rilevate altre variabili d’interesse di tipo socio-demografico e clinico. Risultati. Delle 567 donne sottoposte a screening, 42 (7,4%) sono risultate positive. Si è riscontrato un rischio maggiore nelle donne che durante la gravidanza avevano avuto umore depresso (OR=3,2) o ansia (OR=6,3), che potevano contare poco per supporto psicologico (OR=4,8) o per niente (OR=6,5) su amici o parenti, o sul proprio compagno (OR=4,4), donne con un bambino dal temperamento facile al pianto (OR=7,8), con una bassa soddisfazione di sé (OR=4,8) e che da bambine avevano avuto una madre spesso (OR=4,6) o sempre (OR=12,5) critica nei loro confronti. Discussione e conclusioni. I risultati sono perlopiù in accordo con la letteratura per quanto riguarda il sostegno sociale e familiare e presenza di ansia e/o depressione durante la gravidanza quali principali fattori di rischio della DPP. In disaccordo con la letteratura sui fattori di rischio dei disturbi depressivi, le condizioni economiche non sono risultate associate.
PAROLE CHIAVE: depressione post partum, screening, corsi preparto, prevalenza, fattori di rischio.

SUMMARY. Aim. This study was designed to evaluate the prevalence of women screened positive for postpartum depression (PPD) and to investigate the main risk factors for PPD, in a large sample of Italian women. Method. The sample (N=567) was recruited as part of 91 antenatal courses. Women were screened between the 6th and 12th week after birth, by filling the EPDS (Edinburg Postnatal Depression Scale). The validated cut-off score of ≥12 was used. Socio-demographic and clinical variables were investigated. Results. Out of the 567 screened women, 42 (7.4%) were positive. A higher risk was found in women who, during pregnancy, had a depressed mood (OR=3.2) or suffered from anxiety (OR=6.3), had little (OR=4.8) or no (OR=6.5) psychological support from friends or family, or their partner (OR=4.4), had a baby given to crying (OR=7.8), had a low self-esteem (OR=4.8), or had had, as children, a mother that was often (OR=4.6) or always (OR=12.5) critical of them. Discussions and conclusions. The results of the study are in agreement with the literature considering social and family support and the presence of anxiety and/or depression during pregnancy as main risk factors for PPD. In disagreement with previous studies on risk factors for depressive disorders, we found that the economic status was not associated to PPD.
KEY WORDS: postpartum depression, screening, antenatal courses, prevalence, risk factors.

INTRODUZIONE
La nascita di un figlio può comportare l’insorgenza nella madre di sintomi psicopatologici che variano per frequenza e intensità, ed effetti a breve e a lungo termine sulla salute della stessa madre e/o del bambino.
Di solito si tratta di quadri sintomatici a base ansioso-depressiva che possono assumere forme relativamente poco allarmanti o in alcuni casi forme decisamente più preoccupanti. Fra essi distinguiamo il baby (o maternity) blues, una condizione di disagio interiore caratterizzata da tristezza, facilità al pianto, irritabilità, ansia, aumentata sensibilità, confusione mentale, affaticamento, disturbi del sonno e dell’appetito, che può riguardare fino al 70% delle donne. Inizia durante i primi due o tre giorni dopo il parto e si risolve di solito nella settimana successiva 1. Diversi studi affermano che le donne che presentano baby blues hanno una probabilità maggiore di sviluppare una depressione maggiore nei mesi successivi2. Decisamente più grave è invece la psicosi puerperale3,4 che ha una prevalenza che può variare dallo 0,1 allo 0,2%5. La conseguenza più grave di questo disturbo è l’alto rischio di suicidio o di infanticidio6.
Nonostante la definizione di “depressione post partum” (DPP) sia oggi di uso comune tanto in ambito clinico quanto in quello della ricerca, non vi sono elementi per sostenere che essa individui una precisa categoria nosografica. Sia per il DSM-IV sia per l’ICD-10 i criteri diagnostici sono gli stessi previsti per il disturbo depressivo: umore depresso e anedonia, accompagnati da perdita o aumento di peso, insonnia o ipersonnia, agitazione o rallentamento psicomotorio, incapacità di concentrazione, sentimenti di colpa, pensieri suicidari, tentativi di suicidio. Si parla di DPP se l’insorgenza del disturbo avviene nelle prime quattro settimane dopo il parto per il DSM-IV o nelle prime sei settimane per l’ICD-10. Va comunque segnalato che la maggior parte degli studi che si sono occupati di DPP non sempre si sono attenuti a tali limiti temporali, continuando a parlare di DPP anche nei casi di insorgenza fino a 12 mesi dopo il parto 3.
La DPP rappresenta, per caratteristiche cliniche e statistiche, la più rilevante complicanza psichica relativa al puerperio. Nel mondo occidentale si stima che colpisca circa il 10-15% delle donne che partoriscono7-11. I risultati degli studi condotti mostrano comunque un’ampia variabilità12. Variabilità che diventa ancora più marcata se si considerano anche gli aspetti territoriali13 e culturali14-16, come dimostra un’ampia rassegna17 che, prendendo in esame 64 studi condotti in 17 paesi asiatici, ha riscontrato valori di prevalenza che vanno dal 3,5% della Malesia al 63,3% del Pakistan, sebbene si tratti di realtà geografiche molto distanti dalle nostre.
Molte sono anche le ragioni metodologiche a spiegare l’instabilità dei parametri epidemiologici su questo tema. Tra le più frequenti, la scelta del campione (troppo piccolo e/o scarsamente rappresentativo), il momento del postparto in cui viene effettuata la valutazione, lo strumento di screening adottato, il valore soglia utilizzato, la tendenza ad attribuire impropriamente ai risultati dello strumento di screening un valore diagnostico anziché far seguire a esso un secondo momento di valutazione clinica 18 in base ai criteri del DSM-IV o dell’ICD-10.
Sembra comunque accertato che solo una piccola percentuale di donne chiede aiuto e sostegno per problemi psichici durante la gravidanza e/o nel periodo immediatamente successivo19-21.
Particolare attenzione è stata posta in questi ultimi anni allo studio dei possibili fattori di rischio associati alla DPP22.
Milgrom23 ha proposto un modello definito “bio-psico-sociale” che prevede la contemporanea considerazione di diversi fattori biologici, psicologici e sociali nella valutazione della condizione di DPP della madre dopo il parto. L’idea di base è che ogni donna sia più o meno caratterizzata da “fattori di vulnerabilità psicologica” (aspetti temperamentali, storia pregressa di depressione personale e/o familiare, eventi di vita, stili di coping disadattivi, ecc.) che la rendono più o meno sensibile a “fattori scatenanti” (eventi stressanti, alterazioni ormonali, mancanza di sostegno sociale adeguato e altro). Una combinazione sfavorevole di questi fattori può accrescere la probabilità di sviluppare una depressione, che può essere mantenuta e/o aggravata da altri fattori che intervengono dopo il parto (irrequietezza del bambino, perdita di sonno, ecc.). Fattori socio-culturali, come falsi miti e credenze irrealistiche sulla maternità, possono pure contribuire all’insorgenza e al mantenimento della DPP.
Dai numerosi studi effettuati, sembra che i fattori di rischio maggiormente riportati siano: una storia pregressa di depressione (prima e/o durante la gravidanza), l’aver sofferto di maternity blues, difficoltà con il partner, la mancanza di supporto sociale percepito ed eventi stressanti recenti7,20,24-33. Da recenti revisioni di lavori pubblicati tra il 2000-2011 sembra che a questi si possano aggiungere anche le difficoltà economiche e una storia di abuso di sostanze34, un generico “stress percepito”35 e, in paesi a basso o medio reddito, status socio-economico, gravidanze indesiderate, età più giovane, essere nubile, avere suoceri ostili e la violenza domestica36. Anche su questi altri fattori di rischio i risultati degli studi presentano una certa variabilità e come tali non sono da considerare del tutto definitivi37.
In questo panorama molto variegato, il presente studio si pone l’obiettivo di aggiungere un suo contributo analizzando la frequenza del rischio di DPP e i fattori a esso associati in una popolazione di donne italiane provenienti da corsi di preparazione al parto.
METODI
Disegno dello studio
Lo studio è stato realizzato nell’ambito del progetto “Prevenzione e intervento precoce per il rischio di depressione post partum” finanziato dal Ministero della Salute. Il progetto ha gli obiettivi di definire modalità di screening praticabili e accettabili nella realtà italiana per individuare le donne a rischio di DPP, e di verificare la fattibilità e l’efficacia nella pratica dei servizi dell’intervento psicologico, di dimostrata efficacia, di trattamento precoce della DPP messo a punto da Milgrom et al.38.
Il presente lavoro viene realizzato in una fase intermedia di effettuazione del progetto (i cui lavori saranno conclusi all’inizio del 2015) e utilizza i dati disponibili al 31.08.2013 ponendo l’attenzione unicamente sugli aspetti per i quali si possono avere indicazioni abbastanza solide dai dati disponibili fino a quella data (prevalenza della positività allo screening e fattori di rischio).
Campione
L’arruolamento è avvenuto nell’ambito di 91 corsi preparto, che si sono svolti dal 1° ottobre al 31 agosto 2012, dei quali 36 attivati presso i servizi dell’Azienda Ospedaliera Ospedale Treviglio Caravaggio e della ASL della provincia di Bergamo (13 presso l’ospedale di Treviglio, 12 presso il policlinico S. Pietro, 5 presso l’ospedale di S. Giovanni Bianco, 3 presso il consultorio di Treviglio e 3 presso il consultorio di Romano di Lombardia) e 55 nella ULSS 9 di Treviso (21 presso il distretto socio sanitario di Oderzo e 34 presso il distretto socio sanitario di Villorba). In occasione di uno degli incontri previsti nei corsi, il progetto è stato presentato alle partorienti (da psichiatri, psicologhe, ostetriche o ginecologhe) in giornate specificamente dedicate al tema della DPP. Gli incontri hanno avuto una durata media di un’ora e mezza, una finalità informativo-psicoeducativa volta a fornire alle partecipanti tutte le indicazioni utili a riconoscere i probabili sintomi della DPP (sintomi clinici, insorgenza, differenze con il baby blues, ecc.) ed erano aperti anche ai mariti e ai familiari interessati. Alle donne è stato consegnato anche un opuscolo messo a punto nell’ambito del progetto dal titolo “Come prevenire la depressione post partum e sentirsi nuovamente se stesse”, all’interno del quale erano riportati anche i recapiti telefonici delle strutture coinvolte nel progetto per poterle eventualmente contattare. Al termine dell’incontro, alle partorienti intenzionate a partecipare al progetto è stato chiesto di compilare una scheda contenente l’informativa sulla privacy, i propri dati anagrafici, e la data prevista del parto per essere ricontattate da uno psicologo tra la 6 a e la 12a settimana dopo il parto ed effettuare la compilazione di alcuni strumenti di valutazione.
Complessivamente, alla data del 31.08.2013, è stato proposto a 1121 donne (tutte le donne iscritte ai suddetti corsi preparto) di aderire al progetto e al presente studio, 676 (60,3%) della ULSS 9 di Treviso e 445 (39,7 %) della Azienda Ospedaliera della provincia di Bergamo; tutte hanno dato una iniziale disponibilità e fornito i dati per essere ricontattate.
Alla suddetta data, su 893 (79,7%) donne che risultavano essere nel periodo utile per lo screening, ne sono state ricontattate 859 (96,2%) (le altre sono state ricontattate dopo il 31.08.2013), delle quali 567 (66%) hanno accettato lo screening e compilato i previsti strumenti di valutazione, 18 (2,1%) non hanno accettato di sottoporsi allo screening e 274 (31,9%) sono risultate irreperibili o non si sono presentate al previsto incontro post partum per la compilazione degli strumenti.
Lo screening è avvenuto per 513 (90,5%) donne nei servizi e per 54 (9,5%) di esse presso il loro domicilio.
Strumenti di valutazione
Quale test per la valutazione del rischio di DPP è stata adottata l’Edinburg Postnatal Depression Scale (EPDS)39 che è sicuramente lo strumento più usato al mondo, anche in virtù delle sue caratteristiche di sensibilità e specificità nelle varie culture40. È stata adottata la versione italiana validata da Benvenuti41 et al., che, oltre a essere la più recente, ha anche il merito di possedere una validità interna molta elevata (alfa di Cronbach 0,79).
Il punteggio cut-off scelto è stato di 12 o superiore, ottimale per valutare il rischio di depressione maggiore38, in grado di assicurare una sensibilità del 56%, una specificità del 98% e un valore predittivo positivo dell’83%42.
È stato predisposto anche un modulo di base ad hoc per la rilevazione di alcune variabili socio-anagrafiche (età, titolo di studio, condizione professionale, stato civile, condizioni economiche, convivenza con un partner e numero di persone che componevano il nucleo familiare) e altre variabili sintetizzate in cinque differenti sezioni:
1. informazioni relative al parto (eventuali complicazioni durante il parto, problemi di salute/sonno/alimentazione personali e/o del bambino, temperamento del bambino e tipo di allattamento);
2. informazioni sul periodo preparto e sulla gravidanza (se la donna aveva avuto già altre gravidanze, se aveva fatto ricorso alla procreazione medico-assistita, se aveva avuto una gravidanza a rischio per problemi di salute o per problematiche di tipo genetico, se subito dopo il parto aveva avuto sintomi depressivi e/o ansiosi per almeno due settimane e se al momento della compilazione seguiva una terapia farmacologica per problemi psicologici);
3. informazioni su eventuali eventi stressanti negli ultimi 12 mesi (grave malattia o incidente, perdita di una persona cara, fine o cambiamento di un ciclo di studi, cambiamenti o perdita del lavoro o problemi con i colleghi, problemi sessuali, problemi economici, separazione dal proprio coniuge o dai propri cari, furti, cambio di casa, problemi giudiziari);
4. informazioni sullo stato d’animo nella vita, prima dell’attuale gravidanza (se la donna aveva sofferto di depressione per almeno due settimane o ansia per almeno sei mesi e se un medico le aveva diagnosticato una depressione);
5. informazioni sul sostegno familiare e sociale percepito (supporto del partner, degli amici o dei parenti per aiuto pratico o sostegno psicologico in caso di bisogno, rapporto affettivo di coppia soddisfacente). Nell’ambito di questa sezione sono state poste anche tre domande sul rapporto avuto con la madre43 durante l’infanzia (se la madre era stata troppo protettiva, troppo critica e se non le avesse dato tutto l’aiuto di cui aveva bisogno) derivate dallo strumento PBI44,45.

In occasione dello screening è stata somministrata anche la Positivity Scale (P-Scale)46, che valuta la propensione ad avere una visione positiva della vita e delle esperienze. Lo strumento è composto da soli 8 item che valutano la fiducia nel futuro, la soddisfazione della propria vita, la possibilità di contare su qualcuno in caso di bisogno, guardare il futuro con speranza ed entusiasmo, il grado di soddisfazione di se stessi, la visione oscura del futuro, l’essere fieri di se stessi, la fiducia in sé.
Analisi statistica
I dati raccolti sono stati analizzati con il pacchetto statistico SPSS (Statistical Package for Social Science) versione 21.0 per Windows. Sono state calcolate le consuete statistiche descrittive, è stato applicato il test di significatività statistica del Chi quadrato per valutare l’associazione fra le singole variabili categoriali e l’esito allo screening. È stata, infine, condotta una regressione logistica, metodo stepwise e calcolati gli odds ratio (OR), inserendo nel modello multivariato le variabili risultate significativamente associate all’esito dello screening nell’analisi univariata. A posteriori è stata utilizzata l’analisi delle componenti principali sulle variabili risultate significativamente associate dal modello multivariato per sintetizzarne la struttura.
RISULTATI
Caratteristiche socio-anagrafiche e cliniche
del campione sottoposto a screening
Le donne sottoposte a screening (N=567) avevano età compresa fra 18-45 anni (media=32,2 e ds=4,8), per la maggior parte di nazionalità italiana, con titolo di studio di scuola media superiore o laurea, con un lavoro stabile, senza particolari difficoltà economiche e per lo più coniugate o conviventi. Al test EPDS, 42 (7,4%) di loro sono risultate positive al rischio di depressione postparto (Tabella 1).



Gravidanza e periodo pre-parto
Per la maggior parte delle donne quella attuale era stata la prima gravidanza. Alcune di loro (3,5%) avevano fatto ricorso alla procreazione medico-assistita, oppure avevano avuto una gravidanza a rischio per propri problemi di salute (8,1%). Il 14,5% delle donne ha riferito di aver avuto un periodo piuttosto lungo (almeno due settimane di fila) in cui si erano sentite giù di morale, l’8,6% aveva perso interesse per le cose che di solito piaceva loro fare e il 7,1% avevano avuto un periodo di almeno sei mesi di fila in cui si erano sentite apprensive, ansiose, facilmente preoccupate per molte cose e più del solito, quasi ogni giorno. Otto donne (1,4%) hanno riferito di assumere farmaci per problemi di depressione, ansia o altri problemi psicologici (Tabella 2).
Parto
Pur se la maggior parte delle donne ha riferito di non aver avuto problemi durante o dopo il parto, va comunque segnalato il 20,5% di donne che ha avuto un parto difficile o complicato e il 31,5% che non praticava l’allattamento al seno (Tabella 3).



Eventi stressanti negli ultimi 12 mesi
Complessivamente, 369 (65,1%) donne hanno riferito di aver avuto uno o più eventi stressanti nei 12 mesi precedenti il parto. Tra i problemi più frequenti sono da segnalare l’aver patito un lutto a causa della morte di un familiare o di un amico o una grave malattia fisica/psichica di una persona cara (14,1%), il cambio o la perdita di lavoro (10,6%), problemi economici (4,6%) e il cambio di casa (14,6%). Un dato interessante è anche il numero di donne che aveva problemi con il partner (4,6%).
Il disagio, la sofferenza e lo stress patiti per uno o più questi eventi sono stati: nessuno o lieve per 208 (56,4%) donne, medio per 98 (25,5%) e forte/fortissimo per 63 (17,1%) (Tabella 4).
Sintomi depressivi e ansiosi nel corso della vita
Una consistente percentuale di donne ha riferito di aver avuto prima dell’attuale gravidanza, nel corso della vita, un periodo di almeno due settimane di fila in cui quasi tutti i giorni e per la maggior parte del giorno si sono sentite giù di morale, abbattute o depresse (26,8%); in misura minore (17,8%) di aver perso interesse per le cose e di avere avuto un periodo di almeno sei mesi di fila in cui si erano sentite apprensive, ansiose, facilmente preoccupate per molte cose e più del solito (10,8%). Degna di rilievo (6,2%) è anche la presenza di donne alle quali un medico (non necessariamente specialista della salute mentale) aveva diagnosticato un problema psicologico (Tabella 5).
Sostegno familiare e sociale percepito,
e comportamento della madre durante l’infanzia
La maggioranza delle donne ha riferito di avere sostegno familiare e sociale disponibile. Tuttavia una significativa percentuale (10,4%) non era pienamente convinta di poter contare in caso di bisogno su amici o parenti che non vivevano con lei per aiuto pratico e in misura pressoché uguale (11,3%) per sostegno psicologico. La maggior parte di loro aveva un rapporto affettivo del quale era sufficientemente soddisfatta, anche se non tutte (6,2%) erano dell’idea di poter contare sulla vicinanza del marito o del compagno quando si sentivano nervose o preoccupate, o (6,9%) quando avevano bisogno di un aiuto pratico.
Alle domande sul comportamento della madre durante l’infanzia, il 16,4% ha risposto che la madre era stata spesso o sempre troppo critica, il 24,4% spesso o sempre troppo protettiva e l’11,9% mai o raramente d’aiuto per le cose di cui aveva bisogno (Tabella 6).
Visione positiva della vita e delle esperienze
Le donne nella maggioranza dei casi avevano una visione positiva della vita, un buon giudizio di sé e, anche se in misura minore, fiducia nel futuro. Da segnalare, tuttavia, che per il 20,9% delle donne il futuro sembrava davvero oscuro, che per il 7,2% vi era assenza di fiducia nel futuro e che per il 5,5% vi era assenza di fiducia in se stesse (Tabella 7).
Variabili associate alla positività allo screening per DPP
L’analisi univariata dell’associazione fra l’esito dello screening e l’insieme delle variabili valutate ha posto in evidenza che più frequentemente le donne positive allo screening avevano un titolo di studio pari o inferiore alla licenza media, non vivevano con un compagno, dopo il parto avevano avuto problemi di salute o di sonno personale o del bambino, o avevano avuto problemi con la sua alimentazione o con il suo temperamento.
Un più elevato rischio di DPP si è riscontrato fra le donne che durante la gravidanza si erano sentite giù di morale, abbattute e depresse, che avevano perso interesse per le cose che amavano fare in precedenza o che si erano sentite apprensive o ansiose più del solito. L’associazione si riscontra anche con un maggiore uso di psicofarmaci.
Fra gli eventi stressanti che negli ultimi 12 mesi avevano riguardato di più il gruppo delle donne positive allo screening troviamo il cambio o la perdita di lavoro, l’interruzione di un rapporto sentimentale o una separazione coniugale, avere avuto problemi con il partner e aver avuto gravi problemi sessuali o economici. Anche il disagio e la sofferenza che questi eventi avevano procurato erano decisamente più marcati nel gruppo delle donne a rischio di DPP. L’indagine sullo stato d’animo nella vita prima dell’attuale gravidanza ha evidenziato un’associazione fra la positività allo screening e l’aver avuto periodi di umore depresso o apprensione e ansia.
È più bassa nelle donne positive anche la convinzione di poter contare su amici o parenti per un aiuto pratico o psicologico. Lo stesso tipo di associazione si riscontra relativamente al grado di soddisfazione del rapporto di coppia, alla possibilità di poter contare sulla vicinanza del proprio compagno/marito nei momenti di nervosismo o preoccupazione, o di poter contare su aiuto pratico in caso di bisogno. Per quanto riguarda il rapporto con la madre durante l’infanzia, le donne positive più delle negative tendono a ricordarlo come caratterizzato da una madre troppo critica nei loro confronti o che non avesse dato loro tutto l’aiuto di cui avevano bisogno.
L’analisi delle variabili del P-Scale ha mostrato una chiara tendenza delle donne positive ad avere una più bassa fiducia nel futuro, a guardarlo con minore entusiasmo e a vederlo più oscuro. Anche il giudizio sulla propria vita e su se stesse tende a essere significativamente meno positivo (Tabelle 1-7).
L’analisi multivariata ha consentito di individuare un modello statisticamente valido (p<0,0001) e concettualmente accettabile di predizione della DPP, composto da sette variabili e che consente una corretta classificazione complessivamente del 95% dei soggetti, del 99% dei soggetti non a rischio di depressione e del 45% dei soggetti a rischio. Sono state considerate tutte le variabili che nell’analisi univariata avevano presentato una significativa associazione con l’esito dello screening. Hanno mostrato di avere un rischio superiore di essere positive allo screening le donne il cui bambino aveva un temperamento facile al pianto e difficile da controllare, che durante la gravidanza avevano avuto un periodo piuttosto lungo di umore depresso, che avevano avuto durante la gravidanza un periodo di almeno sei mesi di fila in cui si erano sentite ansiose, che potevano contare poco o per niente su amici o parenti che non vivevano con loro per sostegno psicologico. Meno rilevante, ma comunque consistente, è l’aumento del rischio nelle donne che non potevano contare per niente sulla vicinanza del marito quando si sentivano nervose o preoccupate.






Probabilmente una considerazione a parte meritano le domande sul rapporto con la madre durante l’infanzia e sul rapporto con se stesse, in quanto meno delle altre specificamente legate all’esperienza del parto. Le donne alle quali durante la loro infanzia è sembrato che la madre fosse “sempre” troppo critica, presentavano un elevato rischio di essere positive allo screening. In misura minore, ma comunque sempre consistente, è l’aumento del rischio nelle donne che avevano riferito di essere complessivamente “fortemente” o “parzialmente” insoddisfatte di se stesse (Tabella 8).
Dall’analisi delle componenti principali sulle variabili risultate significativamente associate nel modello multivariato sono emerse due componenti che spiegano complessivamente il 44,2% della varianza totale.
La prima, che si può definire “Fiducia nelle proprie capacità e risorse sociali”, spiega il 22,3% ed è composta dalle variabili: “Può contare su amici o parenti che non vivono con lei per un sostegno psicologico”; “Quando si sente nervosa suo marito o il suo compagno le sta vicino”; “Durante la sua infanzia, quando era bambina, le sembrava che sua madre fosse troppo critica nei suoi confronti”; “Complessivamente sono soddisfatta di me stessa”.
La seconda, “Vulnerabilità psicologica/capacità di fronteggiamento delle difficoltà” spiega il 21,9% della variabilità ed è composta dalle variabili: “Durante quest’ultima gravidanza ha avuto un periodo piuttosto lungo (almeno due settimane di fila) in cui si è sentita giù di morale, abbattuta, depressa, per la maggior parte della giornata, quasi tutti i giorni”; “Durante quest’ultima gravidanza ha avuto un periodo piuttosto lungo (almeno sei mesi di fila) in cui si è sentita apprensiva, ansiosa, facilmente preoccupata per molte cose, più del solito quasi ogni giorno”; “Problemi legati al temperamento del bambino (piange molto, è difficile da controllare, ecc.)” (Tabella 9).



DISCUSSIONE E CONCLUSIONI
La prevalenza della sintomatologia depressiva riscontrata nel postparto con lo strumento EPDS è pari al 7,4%.
Questo dato appare più basso di quelli rilevati in altri lavori, ma in linea con quanto riscontrato in lavori simili condotti in Italia con metodologia analoga47.
Fra le ragioni che possono avere influenzato tale stima vanno segnalate le seguenti:
• il punteggio cut-off adottato in maniera conservativa (12 o più all’EPDS) è decisamente più elevato, e quindi meno sensibile (ma più specifico), di quello di solito utilizzato (9-10) nella maggior parte degli studi di screening svolti nei paesi occidentali;
• il campione è composto da donne che hanno partecipato a corsi preparto, verosimilmente più disponibili, collaborative e probabilmente in condizioni di salute migliori rispetto al resto della popolazione delle puerpere. Da considerare, inoltre, gli effetti positivi delle attività preparto sulla capacità di prevenire, riconoscere e gestire i sintomi della depressione nel postparto48. Per molte madri provare emozioni negative durante la gravidanza è una ragione di forte malessere e in forte contrasto con l’immagine idealizzata della maternità. La possibilità di riconoscersi in altre donne, come avviene nell’ambito dei corsi preparto, aiuta a “normalizzare” il proprio stato d’animo e a superare il sentimento di vergogna e di colpa49. Il clima di “sostegno fra pari” che si sviluppa all’interno dei gruppi, la componente psicoeducativa dei temi trattati e inoltre la sensazione di essere seguite dai servizi in questa delicata fase della vita possono determinare degli importanti benefici nelle donne che partecipano a questi corsi, come dimostrato da Dennis e Dowswell in una recente e corposa rassegna50;
• le donne risiedono per la maggior parte in piccoli comuni, dove caratteristiche territoriali e socio-culturali rendono molto più disponibile l’aiuto da parte di parenti, amici e vicini di casa. È molto più presente, in altri termini, quel “sostegno sociale” che, come in più occasioni ricordato, è fortemente correlato con il rischio di depressione. Lo stesso Fox16 spiega la bassa prevalenza (8,7%) di DPP riscontrata fra le donne maltesi con il sostegno che si sviluppa all’interno della coesa comunità cattolica dell’isola;
• la percentuale di donne che non hanno accettato di sottoporsi allo screening o sono risultate irreperibili oppure non si sono presentate ai previsti incontri postparto è molto alta (34%). Diversi studi hanno dimostrato come le persone che non si rivolgono ai servizi o che abbandonano uno studio presentano di solito una condizione di salute peggiore delle altre51. In effetti, in uno studio analogo svolto sempre in Italia, nel quale le donne erano state reclutate attraverso sia i corsi preparto che le visite ginecologiche consultoriali – visite che intercettano un maggior numero di donne con peggiore condizione socio-economica e una parte significativa (14,4%) di donne straniere –, la prevalenza della sintomatologia depressiva, utilizzando lo stesso cut-off dell’EPDS, era risultata dell’8,7%52.

Le variabili associate al rischio di depressione postparto riscontrate nell’analisi univariata sono le stesse presenti nella maggior parte degli studi internazionali sui fattori di rischio di DPP3,7.
Il profilo psicologico e sociale che emerge è quello di una donna con una certa tendenza all’ansia e alla depressione, con un basso sostegno sociale e familiare percepito, con una bassa autostima che potrebbero essere in qualche modo associati al rapporto con una madre troppo critica e scarsamente disponibile nei momenti del bisogno. L’importanza del ruolo svolto dall’autostima (non sempre rilevata in altri lavori) e di molte altre variabili è stata posta in evidenza anche da un recente studio italiano 53.
Tutte le variabili associate forniscono indicazioni sicuramente importanti, ma la presenza di associazioni spurie tipiche di queste analisi può amplificare o depotenziare il loro reale contributo esplicativo.
Un modello di previsione vero e proprio, al netto cioè delle possibili componenti di confondimento, è quello ottenuto dall’analisi della regressione logistica.
Da questa emerge un modello molto verosimile sotto il profilo teorico e con buone capacità classificatorie, costituito da variabili associate, sostanzialmente in linea con quelle prevalentemente segnalate in letteratura e sempre orientate nell’indicare il paradigma bio-psico-sociale quale codice di lettura più accreditato per le problematiche depressive legate al parto.
A questo schema sembrano di fatto ricondurre le componenti emerse dall’analisi effettuata a posteriori sulle variabili esplicative. La componente identificata come “Fiducia nelle proprie capacità e risorse sociali” contiene, infatti, il senso di autoefficacia e la convinzione di potercela fare contando perlopiù sulle risorse personali e della rete sociale in cui si vive. Più carente è questa componente, più la donna prova disagio e insicurezza, con ripercussione sulla qualità della sua relazione con il bambino 54,55.
Altra componente concomitante è quella che abbiamo denominato “Vulnerabilità psicologica, capacità di fronteggiamento delle difficoltà”. Secondo questa componente sembra infatti possibile sostenere che esistano donne con maggiore probabilità di DPP che sono di base psicologicamente più fragili di fronte a situazioni di stress e che reagiscono in modo ansioso-depressivo.
Di particolare interesse ci sembra l’assenza di variabili socioeconomiche tra i fattori di rischio della DPP sia nelle analisi univariate sia in quelle multivariate. Tale dato appare in contrasto con quanto riscontrato negli studi che hanno indagato i predittori della depressione maggiore56 e dà ulteriore risalto a quei fattori che indagano il sostegno sociale e familiare percepito come indicatori particolari e specifici di questa fase.
Limiti dello studio
Lo studio si basa su un campione reclutato nell’ambito di corsi preparto e ciò costituisce uno dei limiti dello studio, in quanto non consente di estendere le conclusioni alla popolazione generale, che include anche donne che non partecipano a questi corsi.
La particolare provenienza territoriale (piccoli comuni o aree rurali) rende verosimile ipotizzare che la prevalenza osservata sia inferiore rispetto a quella di popolazioni urbanizzate.
Gli intervalli di confidenza per alcune categorie scarsamente rappresentate sono eccessivamente ampi. È auspicabile per gli studi successivi il reclutamento di un campione più numeroso.
Lo studio ha i limiti tipici dello studio trasversale per cui non è possibile inferire la direzione di causalità delle associazioni tra variabili esaminate e rischio di DPP.
Infine, i dati raccolti sono tutti basati su informazioni auto-riferite dalle donne.
Ringraziamenti
Il lavoro è stato realizzato nell’ambito del progetto “Prevenzione ed intervento precoce per il rischio di depressione post partum”. Progetto realizzato con il supporto finanziario del Ministero della Salute - CCM 2011 (CUP: I85J11000900005).
Un ringraziamento particolare va al referente scientifico del Ministero, dott.ssa Giovanna Romano, per i suoi preziosi consigli e supervisione.
Si ringraziano il dott. Guido Alessandri e il prof. Gian Vittorio Caprara per aver fornito lo strumento Positivity Scale (P-Scale), indicazioni sulle modalità di somministrazione, nonché preziosi suggerimenti.
Si ringraziano le dott.sse Lisa Carniato, Myriam Regonesi e Daniela Pecis per il loro prezioso contributo nella fase di screening.
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